Maagverkleining risico: alle feiten en complicaties

Belangrijkste inzichten

• 25% revisiepercentage: Tot een kwart van alle bariatrische patiënten moet opnieuw onder het mes om complicaties van de eerste operatie te herstellen. Revisie-operaties zijn inmiddels de op twee na meest uitgevoerde bariatrische procedure.
• 10 keer hogere mortaliteit: Een herhaalde bariatrische operatie brengt een circa 10 keer hogere sterfte met zich mee dan de eerste ingreep – zonder garantie op succes.
• Chirurgische ervaring is doorslaggevend: Patiënten van minder ervaren chirurgen hebben bijna 3 keer vaker complicaties en een 5 keer hoger risico op overlijden. Pas na circa 500 ingrepen stabiliseert het complicatiepercentage.
• Geaccrediteerde centra zijn veiliger: Gespecialiseerde centra (“Centers of Excellence”) laten een 2 tot 3 keer lagere mortaliteit zien vergeleken met niet-geaccrediteerde instellingen.
• Thiaminetekort kan catastrofaal zijn: Bijna 1 op de 3 patiënten met een ernstig tekort aan vitamine B1 ontwikkelt blijvende hersenschade voordat de diagnose wordt gesteld.
• Levenslang supplementen slikken is verplicht: Zelfs bij een vlekkeloos verlopen operatie zijn levenslange suppletie en medische monitoring noodzakelijk om levensbedreigende tekorten (zoals beriberi, pellagra, kwashiorkor en gezichtsverlies) te voorkomen.
• Dumpingsyndroom als “therapeutisch effect”: Buikkrampen, diarree, misselijkheid en hartkloppingen na het eten van calorierijk voedsel worden door chirurgen beschouwd als een “verwacht en gewenst onderdeel van de gedragsverandering”.
• 60% kampt met braken: Tot 60% van de patiënten rapporteert regelmatig overgeven door wat artsen “onaangepast eetgedrag” noemen – oftewel: pogingen om normaal te eten.
• Gewichtsverlies varieert: Een gastric sleeve leidt gemiddeld tot 33-58% en een gastric bypass tot 50-65% gewichtsverlies na 2 jaar – maar dit vereist een levenslange verandering van je leefstijl.

Wat is een bariatrische ingreep en wat is het maagverkleining risico?

Hoe gevaarlijk is een maagverkleining operatie?

Een bariatrische operatie (obesitaschirurgie) is per definitie een heelkundige ingreep gericht op gewichtsvermindering. Hierbij worden anatomische veranderingen aangebracht aan de maag, de darmen of beide organen om gewichtsverlies op gang te brengen. Het primaire doel is het verminderen of opheffen van de gezondheidsrisico’s van ernstig overgewicht en morbide obesitas.

Er worden in de basis twee technieken toegepast:

1. Restrictieve technieken (maagverkleining):

• Gastric sleeve (sleeve-gastrectomie): Ongeveer tweederde van de maag wordt operatief verwijderd, waardoor er een buisvormige maag overblijft.
• Maagband: Een verstelbaar siliconen bandje wordt om het bovenste deel van de maag geplaatst.

2. Malabsorptieve technieken (verminderde opname van voedingsstoffen):

• Roux-en-Y gastric bypass: De meest uitgevoerde vorm van bariatrische chirurgie. De maag wordt verkleind tot een klein maagzakje (pouch van 100-150 ml), waarna het voedsel direct wordt omgeleid langs het grootste deel van de maag en het eerste stuk van de dunne darm.
• Mini gastric bypass / Omega loop: Vergelijkbaar met de Roux-en-Y, maar met slechts één nieuwe aansluiting (anastomose).

Het maagverkleining risico omvat zowel acute chirurgische complicaties als langdurige metabole gevolgen:

Directe complicaties na maagverkleining:

• Nabloedingen
• Wond- en buikinfecties
• Bloedstolsels (trombose, longembolie)
• Naadlekkage (lekkages langs de nietjesrij of naad)
• Fistels (ongewenste verbindingen tussen organen)
• Maag- en darmzweren (ulceraties)
• Stenoses (vernauwingen van de doorgang)
• Erosies (weefselschade)
• Obstructies (darmafsluiting / ileus)
• Ernstige zure reflux
• Lekkage bij de verbinding tussen maag en darm

Risico’s op de lange termijn:

• Noodzaak tot revisie-operaties (tot wel 25%)
• Levensbedreigend vitaminegebrek en mineralentekorten
• Dumpingsyndroom
• Chronisch braken
• Haaruitval
• Osteoporose (botontkalking)
• Blijvende neurologische schade door voedingstekorten

Revisie-operaties: de op twee na meest uitgevoerde bariatrische procedure

Hoe vaak is een hersteloperatie nodig na een maagverkleining?

Na de gastric sleeve en de gastric bypass (Roux-en-Y) is de op twee na meest voorkomende ingreep binnen de bariatrische chirurgie de revisie – een hersteloperatie om problemen van een eerdere ingreep te verhelpen. Deze statistiek legt het werkelijke maagverkleining risico bloot:

• Tot 25% van alle bariatrische patiënten moet uiteindelijk opnieuw naar de operatiekamer.
• De reden: aanhoudende klachten en complicaties die rechtstreeks zijn veroorzaakt door de eerste operatie.
• Revisies zijn nodig om naadlekkages, fistels, ernstige reflux, vernauwingen of zweren te behandelen.

Waarom is het risico bij een maagverkleining operatie als revisie veel groter?

Een heroperatie is aanzienlijk complexer en riskanter dan de primaire ingreep:

• Circa 10 keer hogere mortaliteit vergeleken met de allereerste bariatrische operatie.
• Geen garantie op succes: ook een revisie kan mislukken of nieuwe complicaties veroorzaken, waardoor verdere operaties nodig blijven.
• Een verhoogd risico op weefselschade door littekenweefsel (verklevingen) en veranderde anatomie.
• Technisch veel veeleisender voor het chirurgisch team.

Deze cijfers roepen een fundamentele vraag op: als een kwart van alle patiënten een tweede, beduidend gevaarlijkere operatie nodig heeft, hoe terecht is het dan om bariatrische chirurgie als een eenvoudige standaardoplossing te beschouwen?

Waarom chirurgische ervaring het verschil maakt tussen leven en dood

Hoe belangrijk is de ervaring van de bariatrisch chirurg?

Een toonaangevende studie in het gerenommeerde New England Journal of Medicine onderzocht de invloed van chirurgische vaardigheid bij bariatrische ingrepen. Chirurgen stuurden anoniem video-opnames van hun operaties in, die vervolgens werden beoordeeld door een panel van experts:

De uitkomsten spreken voor zich:

• De technische vaardigheid verschilde aanzienlijk per chirurg.
• Dit vertaalde zich direct in verschillen in complicaties, heropnames, heroperaties en sterftecijfers.
• Patiënten van minder ervaren chirurgen hadden:
  • Bijna 3 keer zoveel complicaties
  • Een 5 keer hoger risico op overlijden

De leercurve is uitzonderlijk lang:

Een gastric bypass is chirurgisch zo complex dat de leercurve kan oplopen tot wel 500 operaties voordat een chirurg de techniek volledig beheerst:

• Pas na ongeveer 500 ingrepen vlakt het complicatiepercentage af naar een stabiel niveau.
• Het laagste risico wordt gezien bij chirurgen die al meer dan 600 bypass-operaties hebben uitgevoerd.
• Net als bij topsporters of musici geldt: talent helpt, maar vlieguren maken de meester.

Het verschil in sterftecijfers:

De kans op een fatale afloop kan verdubbelen wanneer je wordt geopereerd door een chirurg met minder dan 75 verrichte ingrepen op zijn naam, vergeleken met een specialist die al meer dan 450 operaties heeft uitgevoerd.

Wat je zelf kunt doen:

• Vraag je arts heel direct: “Hoeveel van dit type bariatrische operaties heeft u zelfstandig al uitgevoerd?”
• Kies voor een gespecialiseerd en geaccrediteerd bariatrisch centrum: Het sterfterisico in geaccrediteerde centra ligt 2 tot 3 keer lager dan in algemene ziekenhuizen met weinig volume.
• Vraag gericht naar de complicatiecijfers van de betreffende kliniek.
• Laat je nooit overhaasten: neem de tijd om een weloverwogen keuze te maken.

Deze data laten zien dat wie een maagverkleining overweegt, kritisch moet kijken naar de ervaring van de specialist: de keuze van de chirurg kan letterlijk van levensbelang zijn.

Levensgevaarlijke voedingstekorten na een bariatrische operatie

Welke voedingstekorten ontstaan er na een maagverkleining?

Zelfs bij een technisch perfect uitgevoerde operatie zijn levenslange voedingssupplementen en regelmatige bloedcontroles noodzakelijk om ernstig vitaminegebrek en mineralentekorten te voorkomen. De gevolgen gaan dan ook veel verder dan een milde vorm van bloedarmoede, lichte haaruitval of beginnende botontkalking:

Er kunnen zich acute, levensbedreigende tekorten ontwikkelen:

• Beriberi: Een ernstig thiaminetekort (vitamine B1) dat kan leiden tot hartfalen en ernstige neurologische uitval.
• Pellagra: Een niacinetekort (vitamine B3) gekenmerkt door dermatitis, hardnekkige diarree en dementie.
• Kwashiorkor: Een ernstig eiwittekort dat leidt tot oedeemvorming, spierafbraak en een verzwakt immuunsysteem.
• Zenuwschade: Door een tekort aan vitamine B12, wat vaak onomkeerbaar is.
• Gezichtsverlies: Een kopertekort kan jaren of zelfs decennia na de operatie leiden tot blindheid.

Hoe gevaarlijk is een thiaminetekort na een gastric bypass?

Een tekort aan vitamine B1 (thiamine) is een van de meest gevreesde complicaties na bariatrische chirurgie:

• Bij een ernstig thiaminetekort ontwikkelde bijna 1 op de 3 patiënten blijvende hersenschade.
• Deze permanente neurologische schade trad vaak al op voordat het vitaminegebrek überhaupt werd vastgesteld.
• Symptomen zijn onder meer de Wernicke-encefalopathie (verwardheid, verstoorde oogbewegingen, ernstige loopstoornissen) en het syndroom van Korsakov (onherstelbare geheugenstoornissen).
• Eenmaal opgetreden hersenbeschadiging is zelfs na intensieve behandeling met hooggedoseerde injecties vaak onomkeerbaar.

Waarom malabsorptie doelbewust wordt gecreëerd – met alle gevaren van dien

De verminderde opname van voedingsstoffen (malabsorptie) is bij een gastric bypass een bewust ingebouwd onderdeel van de behandeling:

• Door het omleiden van een deel van de dunne darm wordt de opname van calorieën effectief beperkt.
• MAAR: Dit gebeurt altijd ten koste van de opname van essentiële voedingsstoffen.
• Het lichaam kan calorieën niet selectief blokkeren zonder tegelijkertijd vitaminen, mineralen en eiwitten mis te lopen.
• Dit vormt het fundamentele dilemma van bariatrische chirurgie.

Ook restrictieve ingrepen (zonder bypass) brengen risico’s met zich mee:

Zelfs patiënten die uitsluitend een restrictieve ingreep ondergaan, zoals een maagband of gastric sleeve (waarbij de darm intact blijft), kunnen ernstige tekorten ontwikkelen:

• De voornaamste oorzaak: aanhoudend braken.
• Door de sterk verkleinde maaginhoud kunnen patiënten slechts minimale porties verdragen.
• Te snel eten of niet goed kauwen lokt direct braken uit.
• Chronisch overgeven leidt tot een massaal verlies van elektrolyten, vitaminen en noodzakelijke voedingsstoffen.

Welke vitaminen en mineralen moet je levenslang blijven slikken?

• Vitamine B12: Vaak via periodieke injecties of hooggedoseerde smelttabletten, omdat de opname via de maag verstoord is.
• Vitamine D + calcium: Ter preventie van osteoporose en spontane botbreuken.
• IJzer: Onmisbaar tegen ernstige anemie, met name bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.
• Foliumzuur: Voor een gezonde celvernieuwing en DNA-synthese.
• Thiamine (B1): Om beriberi en onherstelbare neurologische schade te voorkomen.
• Koper: Ter voorkoming van zenuwschade en onomkeerbaar gezichtsverlies.
• Zink: Voor een goed werkend immuunsysteem en weefselherstel.
• Vitamine A, D, E en K: Essentiële vetoplosbare vitaminen.
• Eiwitsuppletie: Om ernstig spierverlies en verzwakking tegen te gaan.

Deze levenslange afhankelijkheid van speciale bariatrische multivitaminen en periodiek bloedonderzoek via de huisarts of specialist wordt voorafgaand aan het traject niet altijd even duidelijk benadrukt.

Dumpingsyndroom: feature of bug?

Wat is het dumpingsyndroom na een maagbypass?

Een groot percentage van de patiënten met een maagbypass krijgt te maken met het zogeheten dumpingsyndroom – en volgens chirurgen is dat juist de bedoeling:

Symptomen na calorierijke voeding:

• Buikpijn en krampen
• Diarree
• Misselijkheid
• Een opgeblazen gevoel
• Extreme vermoeidheid
• Hartkloppingen (tachycardie)
• Zweten en duizeligheid
• Hypoglykemie (een te lage bloedsuikerspiegel) 1 tot 3 uur na de maaltijd

De oorzaak:

Omdat de maag operatief wordt omzeild, stort het voedsel direct door naar de dunne darm, zonder de normale vertering in de maag te doorlopen. Dit leidt tot:

• Een snelle afgifte van suikers aan het bloed
• Een overmatige afgifte van insuline
• Een daaropvolgende suikerdip (reactieve hypoglykemie)
• Vochtverplaatsing naar de darmen

“Het is een feature, geen bug”:

Zoals chirurgen het in de medische literatuur omschrijven:

“Het dumpingsyndroom is een verwacht en gewenst onderdeel van de gedragsverandering die door een maagbypassoperatie wordt teweeggebracht. Het kan patiënten ervan weerhouden calorierijk voedsel te consumeren.”

Met andere woorden: het dumpingsyndroom werkt als Antabus bij alcoholisten – een middel dat na alcoholinname zulke heftige lichamelijke reacties veroorzaakt dat iemand er een levenslange aversie tegen ontwikkelt.

Is dit ethisch verantwoord?

Deze benadering roept fundamentele vragen op rondom het maagverkleining risico:

• Is het ethisch om doelbewust een aandoening (het dumpingsyndroom) te induceren om gedragsverandering af te dwingen?
• Worden patiënten vooraf wel voldoende geïnformeerd over deze “gewenste bijwerking”?
• Had dezelfde gedragsverandering niet ook bereikt kunnen worden met intensieve voedingstherapie vóór een operatie – met behoud van alle gezonde organen?

60% moet overgeven: complicaties na maagverkleining

Tot wel 60% van de patiënten rapporteert braakklachten na bariatrische chirurgie. De officieel genoemde reden:

“Onjuist eetgedrag”

In gewone mensentaal: pogingen om normaal te eten.

Waarom moet je overgeven?

• De maaginhoud is drastisch verkleind (naar 100-150 ml – ongeveer het formaat van een kleine aardappel)
• Je kunt alleen nog zeer kleine porties verdragen
• Te snel eten of niet goed kauwen veroorzaakt blokkades
• Bepaalde voedingsmiddelen (vezelig, droog of taai) worden slecht verdragen
• Drinken tijdens de maaltijd zorgt voor overvulling van de kleine maagpouch

Het “broccoli-incident” – een waarschuwing:

In een medisch casusrapport getiteld “The Perils of Broccoli” beschreef een chirurg het volgende voorval:

• Een vrouw bezocht 3 maanden na haar maagbypass een all-you-can-eat-buffet
• Ze koos voor gezonde opties: broccoli, limabonen en groene bladgroenten (op zich prijzenswaardig)
• MAAR: ze vergat het eten goed te kauwen
• De chirurgische nietjes begaven het door de opgebouwde druk (met naadlekkage tot gevolg)
• Ze belandde op de spoedeisende hulp en moest met spoed worden geopereerd
• Bij het openen van de buikholte troffen de chirurgen “hele stukken broccoli, onverteerde limabonen en andere bladgroenten” los in haar buikholte aan

De conclusie van de chirurg luidde:

“Dit is een waarschuwing – maar niet zozeer over beter kauwen na de ingreep, als wel over beter eten vóór de operatie, zodat je al je organen intact kunt houden.”

Deze uitspraak van een bariatrisch chirurg zelf onderstreept een fundamentele waarheid: een grondige leefstijl- en voedingsverandering vóór de operatie was een veel veiligere weg geweest.

Hoeveel gewicht verlies je na een maagverkleining?

Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie wordt uitgedrukt in het percentage van het verloren overgewicht (het verschil tussen het startgewicht en het streefgewicht):

Gewichtsverlies na 2 jaar:

• Gastric sleeve (sleeve-gastrectomie): 33-58% verlies van het overgewicht
• Gastric bypass (Roux-en-Y maagbypass): 50-65% verlies van het overgewicht

Wat betekent dit in de praktijk?

Een rekenvoorbeeld: iemand van 150 kg met een streefgewicht van 75 kg heeft 75 kg overgewicht.

• Bij 50% gewichtsverlies verliest deze persoon 37,5 kg → eindgewicht 112,5 kg
• Bij 65% gewichtsverlies verliest deze persoon 48,75 kg → eindgewicht 101,25 kg

Belangrijke kanttekeningen bij het resultaat:

• Deze percentages zijn gemiddelden – de individuele resultaten lopen sterk uiteen
• Blijvend resultaat vereist een levenslange verandering van je voedingspatroon en voldoende lichaamsbeweging
• Zonder structurele gedragsverandering ligt gewichtstoename altijd op de loer
• 10 tot 20% van de patiënten verliest onvoldoende gewicht of komt na verloop van tijd weer aan

Gevolgen voor de kwaliteit van leven op de lange termijn:

Hoewel gewichtsverlies het meest zichtbare resultaat is, brengt het reële risico van een maagverkleining operatie ook permanente restricties met zich mee:

• Zeer kleine porties (vaak slechts 100-200 ml per maaltijd)
• Veel voedingsmiddelen worden definitief niet meer verdragen
• Regelmatig overgeven na het eten
• Het dumpingsyndroom bij verkeerde voedselkeuzes
• Levenslange afhankelijkheid van specifieke voedingssupplementen om vitaminegebrek te voorkomen
• Periodieke medische controles die altijd noodzakelijk blijven
• De reële kans op een revisie-operatie (ongeveer 25%)

Nazorg en het maagverkleining risico: waar moet je op letten?

Voeding na een bariatrische operatie

Het stappenplan voor je voeding na de ingreep:

• Eerste dagen: Uitsluitend vloeibaar (water, heldere bouillon, aangelengde sappen)
• Na 2 weken: Zachte, gepureerde voeding (magere kwark, groentepuree, gebonden soep)
• Na 4 weken: Voorzichtige introductie van vaste voeding
• Deze tijdschema’s zijn richtlijnen en kunnen per persoon en kliniek verschillen

Levenslange leefregels:

Om maag-darmklachten en het dumpingsyndroom te voorkomen, moet je je strikt aan de volgende regels houden:

• Eet kleine porties (100-200 ml per maaltijd)
• Kauw heel zorgvuldig – zo’n 20 tot 30 keer per hap (denk aan het broccoli-incident)
• Eet rustig – neem minimaal 20 tot 30 minuten de tijd voor elke maaltijd
• STOP direct bij een vol gevoel – neem geen hap extra
• Scheid eten en drinken – drink niet vanaf 30 minuten vóór tot 30 minuten na de maaltijd
• Drink voldoende tussen de maaltijden door (1,5 tot 2 liter water per dag)
• Vermijd koolzuurhoudende dranken – deze kunnen de maagpouch pijnlijk oprekken
• Vermijd taaie en dradige voeding – dit verteert moeizaam (zoals asperges, rabarber, bleekselderij en ananas)
• Geen tussendoortjes – ‘grazen’ belemmert het gewichtsverlies
• Vermijd vet- en suikerrijke voeding – dit triggert onmiddellijk het dumpingsyndroom
• Wees uiterst voorzichtig met alcohol – alcohol wordt veel sneller opgenomen in het bloed, met een verhoogde kans op verslaving
• Geef prioriteit aan eiwitten – streef naar 60-80 gram eiwit per dag om spierafbraak tegen te gaan

Levenslange supplementen tegen vitaminegebrek:

Dagelijks noodzakelijke supplementen om ernstige deficiënties zoals een thiaminetekort te vermijden:

• Gespecialiseerde multivitaminen (bariatrische samenstelling)
• Vitamine B12 (hooggedoseerd oraal of via periodieke injecties)
• Calcium + vitamine D
• IJzer (in een goed opneembare vorm, vooral belangrijk voor vrouwen)
• Foliumzuur
• Thiamine (vitamine B1, ter voorkoming van neurologische schade door thiaminetekort)
• Koper
• Zink
• Eiwitshakes indien de dagelijkse eiwitbehoefte niet via gewone voeding wordt gehaald

Regelmatige medische bloedcontroles:

• Elke 3 maanden in het eerste jaar: Uitgebreid bloedonderzoek (vitaminen, mineralen, leverwaarden, nierfunctie)
• Elke 6 tot 12 maanden daarna: Levenslange periodieke monitoring
• Bij aanhoudende klachten of alarmsymptomen direct contact opnemen met de behandelend arts

Wanneer is een bariatrische operatie zinvol?

Bariatrische chirurgie geldt als uiterste redmiddel wanneer eerdere conservatieve pogingen tot gewichtsverlies zijn mislukt. Gezien de vraag ‘hoe gevaarlijk is een maagverkleining operatie?’ gelden er strenge toelatingscriteria:

Medische criteria bij morbide obesitas:

• Een BMI van 40 of hoger (gedurende langere tijd) OF
• Een BMI van 35 of hoger in combinatie met ernstige comorbiditeiten (zoals diabetes type 2, hoge bloeddruk, slaapapneu of ernstige gewrichtsslijtage)
• Eerdere intensieve leefstijl- en dieetprogramma’s hebben aantoonbaar niet geholpen
• De aanwezigheid van aan morbide obesitas gerelateerde gezondheidsrisico’s

Het gecombineerde leefstijltraject (screening en voorbereiding):

Voor vergoeding door de zorgverzekeraar moeten patiënten een uitgebreid multidisciplinair voortraject doorlopen:

• Een gestructureerd programma gericht op voeding, beweging en gedragsverandering
• Duur: minimaal een intensief traject van meerdere maanden
• Zowel individuele begeleiding als groepssessies
• Aantoonbare inzet en deelname is een harde voorwaarde voor goedkeuring van de operatie

Psychologische voorwaarden:

• Volledig inzicht in het maagverkleining risico en de levenslange consequenties van de ingreep
• Intrinsieke motivatie voor een blijvende leefstijlverandering
• Reële verwachtingen ten aanzien van het gewichtsverlies
• Geen actieve, onbehandelde psychiatrische aandoeningen (zoals ernstige depressie of eetstoornissen)
• Geen actieve verslavingsproblematiek

Medische vooronderzoeken:

• ECG (hartfilmpje ter controle op cardiovasculaire aandoeningen)
• Uitgebreide bloedanalyse: bepaling van o.a. vitamine D, B12, foliumzuur en ijzerstatus (nulmeting)
• Onderzoek van het maag-darmkanaal (zoals een gastroscopie)
• Controle van leverwaarden, cholesterolprofiel en nuchtere bloedsuiker
• Hormonaal onderzoek (waaronder schildklierfunctie)

Contra-indicaties (wanneer is een bariatrische ingreep NIET mogelijk?):

• Actieve verslaving aan alcohol of verdovende middelen
• Ernstige, niet-gestabiliseerde psychiatrische aandoeningen
• Onvoldoende therapietrouw (het niet kunnen of willen opvolgen van medische instructies)
• Bepaalde actieve maag-darmaandoeningen
• Zwangerschap
• Ernstige hart- en vaatziekten (te hoog operatierisico)

Wetenschappelijke bronnen

• English WJ, Demaria EJ, Brethauer SA, Mattar SG, Rosenthal RJ, Morton JM. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery estimation of metabolic and bariatric procedures performed in the United States in 2016. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(3):259-63.
• Pinto-Bastos A, Conceição EM, Machado PPP. Reoperative bariatric surgery: a systematic review of the reasons for surgery, medical and weight loss outcomes, relevant behavioral factors. Obes Surg. 2017;27(10):2707-15.
• Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP. Management of obesity. Lancet. 2016;387(10031):1947-56.
• Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A, et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. N Engl J Med. 2013;369(15):1434-42.
• Doumouras AG, Saleh F, Anvari S, Gmora S, Anvari M, Hong D. Mastery in bariatric surgery: the long-term surgeon learning curve of Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2018;267(3):489-94.
• Azagury D, Morton JM. Bariatric surgery outcomes in US accredited vs non-accredited centers: a systematic review. J Am Coll Surg. 2016;223(3):469-77.
• Gibbs KE. The dangers of broccoli. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(4):439-40.
• Trilk JL, Kennedy AB. Using lifestyle medicine in U.S. health care to treat obesity: too many bariatric surgeries? Curr Sports Med Rep. 2015;14(2):96-9.
• Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(11 Suppl 1):S89-96.
• Rapoport Y, Lavin PJ. Nutritional optic neuropathy caused by copper deficiency after bariatric surgery. J Neuroophthalmol. 2016;36(2):178-81.
• Oudman E, Wijnia JW, van Dam M, Biter LU, Postma A. Preventing Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. Obes Surg. 2018;28(7):2060-8.
• Bohan PK, Yonge J, Connelly C, Watson JJ, Friedman E, Fielding G. Wernicke encephalopathy after restrictive bariatric surgery. Am Surg. 2016;82(4):E73-5.
• Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr. 2017;8(2):382-94.
• Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin H-J. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366.
• Banerjee A, Ding Y, Mikami DJ, Needleman BJ. The role of dumping syndrome in weight loss after gastric bypass surgery. Surg Endosc. 2013;27(5):1573-8.
• St. Augustinus Gruppe. Bariatrische operatie – Definitie, voorwaarden en risico’s.