Epäonnistunut lihavuusleikkaus: riskit ja komplikaatiot

Tärkeimmät havainnot

• 25 %:n uusintaleikkausaste: Jopa neljäsosa kaikista lihavuusleikkauspotilaista joutuu takaisin leikkaussaliin korjaamaan ensimmäisen leikkauksen ongelmia. Uusintaleikkaukset ovat kolmanneksi yleisin lihavuusleikkaustoimenpide.
• 10-kertainen kuolleisuus: Toistetuissa lihavuusleikkauksissa kuolleisuus on noin 10-kertainen ensileikkaukseen verrattuna – ilman takuuta onnistumisesta.
• Kirurgin kokemus ratkaisevaa: Vähemmän kokeneiden kirurgien potilailla on lähes 3 kertaa enemmän komplikaatioita ja 5-kertainen kuolemanriski. Komplikaatioaste tasaantuu vasta 500 leikkauksen jälkeen.
• Akkreditoidut keskukset turvallisempia: ”Centers of Excellence” -keskuksissa kuolleisuus on 2–3 kertaa pienempi kuin akkreditoimattomissa yksiköissä.
• Tiamiinipuutos katastrofaalinen: Lähes joka kolmannelle potilaalle, jolla on vaikea tiamiinipuutos, kehittyy pysyviä aivovaurioita ennen kuin tila tunnistetaan.
• Elinikäinen ravintolisien käyttö pakollista: Vaikka leikkaus onnistuisi täydellisesti, elinikäinen ravintolisien käyttö ja seuranta ovat välttämättömiä hengenvaarallisten puutostilojen (beriberi, pellagra, kwashiorkor, näönmenetys) välttämiseksi.
• Dumping-oireyhtymä ”ominaisuutena”: Vatsakivut, ripuli, pahoinvointi ja sydämentykytys runsaskalorisen ruoan jälkeen ovat kirurgien mukaan ”odotettu ja toivottu osa käyttäytymisen muutosta”.
• 60 % kokee oksentelua: Jopa 60 % potilaista raportoi oksentelusta, joka johtuu ”sopimattomasta” syömiskäyttäytymisestä – toisin sanoen yrityksistä syödä normaalisti.
• Painonpudotus vaihtelee: Letkumahalaukku 33–58 %, mahalaukun ohitusleikkaus 50–65 % painonpudotus kahden vuoden jälkeen – edellyttää elinikäistä ruokavalion muutosta.

Mitä lihavuusleikkaus tarkoittaa?

Mitkä ovat lihavuusleikkauksen riskit?

Lihavuusleikkaus (bariatrinen kirurgia) on määritelmällisesti kirurginen toimenpide painon pudottamiseksi. Siinä tehdään kirurgisia muutoksia mahalaukkuun, suolistoon tai molempiin elimiin painonpudotuksen käynnistämiseksi. Tavoitteena on vähentää tai poistaa lihavuuden haittavaikutuksia.

Tekniikoita on kaksi perustyyppiä:

1. Restriktiiviset tekniikat (mahalaukun pienentäminen):

• Letkumahalaukkuleikkaus (sleeve-gastrektomia): Kaksi kolmasosaa mahalaukusta poistetaan, jolloin jäljelle jää letkumainen mahalaukku
• Mahapanta: Säädettävä panta asetetaan mahalaukun yläosan ympärille

2. Malabsorptiiviset tekniikat (ravintoaineiden imeytymisen vähentäminen):

• Roux-en-Y-mahalaukun ohitusleikkaus: Yleisimmin tehty lihavuusleikkaus. Mahalaukku muotoillaan pieneksi pussiksi (100–150 ml), ja ruoka ohjataan suurimman osan mahalaukkua ja ohutsuolen alkuosaa ohittaen
• Mini-ohitusleikkaus / omega-looppi: Roux-en-Y:n kaltainen, mutta yhtä liitosta vähemmän

Lihavuusleikkauksen riskit – esimerkiksi mahalaukun ohitusleikkauksen komplikaatiot – voidaan jakaa välittömiin kirurgisiin ongelmiin ja pitkäaikaisiin aineenvaihdunnallisiin seurauksiin:

Välittömät riskit:

• Verenvuodot
• Infektiot
• Verihyytymät (tromboosit, embolia)
• Vuodot (saumojen epätiiviys)
• Fistelit (epänormaalit yhteydet elinten välillä)
• Haavaumat
• Ahtaumat
• Kudosvauriot
• Suolitukokset
• Vaikea hapan refluksi
• Vuodot mahalaukun ja suolen liitoskohdassa

Pitkäaikaiset riskit:

• Uusintaleikkauksen tarve (jopa 25 %)
• Hengenvaaralliset ravintoainepuutokset
• Dumping-oireyhtymä
• Krooninen oksentelu
• Hiustenlähtö
• Osteoporoosi
• Pysyvät hermostovauriot vitamiinipuutosten vuoksi

Epäonnistunut lihavuusleikkaus: uusintaleikkaukset ovat kolmanneksi yleisin toimenpide

Kuinka yleisiä uusintaleikkaukset ovat lihavuusleikkauksen jälkeen?

Letkumahalaukkuleikkauksen (sleeve-gastrektomia) ja mahalaukun ohitusleikkauksen (Roux-en-Y) jälkeen kolmanneksi yleisin lihavuusleikkaustoimenpide on uusintaleikkaus – korjausleikkaus, jolla korjataan edellisen lihavuusleikkauksen jälkiä. Tämä hätkähdyttävä tilasto paljastaa lihavuusleikkauksen riskien todellisen laajuuden:

• Jopa 25 % kaikista lihavuusleikkauspotilaista joutuu takaisin leikkaussaliin
• Syynä ovat ensimmäisen leikkauksen aiheuttamat ongelmat ja komplikaatiot
• Uusintaleikkauksia tarvitaan vuotojen, fistelien, ahtaumien, haavaumien tai muiden komplikaatioiden korjaamiseen

Miksi uusintaleikkaukset ovat vaarallisempia?

Toistetut leikkaukset ovat huomattavasti riskialttiimpia kuin ensileikkaus:

• Noin 10-kertainen kuolleisuus verrattuna ensimmäiseen lihavuusleikkaukseen
• Ei takuuta onnistumisesta: Myös uusintaleikkaus voi epäonnistua ja vaatia lisää toimenpiteitä
• Suurempi komplikaatioriski arpikudoksen ja anatomisten muutosten vuoksi
• Teknisesti vaativampi kirurgeille

Nämä luvut herättävät kriittisen kysymyksen: jos joka neljäs potilas tarvitsee toisen, huomattavasti vaarallisemman leikkauksen, voidaanko lihavuusleikkausta pitää ”turvallisena” vakioratkaisuna lihavuuteen?

Miksi kirurgin osaaminen ratkaisee elämän ja kuoleman

Kuinka tärkeä kirurgin kokemus on?

Uraauurtava tutkimus, joka julkaistiin New England Journal of Medicine -lehdessä, selvitti kirurgisen osaamisen merkitystä lihavuusleikkauksissa. Lihavuusleikkauksia tekevät kirurgit lähettivät vapaaehtoisesti videotallenteita leikkauksistaan lääketieteellisen paneelin arvioitavaksi:

Tulokset ovat hälyttäviä:

• Tekninen osaaminen vaihteli voimakkaasti kirurgien välillä
• Tämä näkyi suoraan komplikaatioissa, uudelleen sairaalaan joutumisissa, korjausleikkauksissa ja kuolemantapauksissa
• Vähemmän osaavien kirurgien potilailla oli:
  • Lähes 3 kertaa enemmän komplikaatioita
  • 5-kertainen kuolemanriski

Oppimiskäyrä on äärimmäisen pitkä:

Mahalaukun ohitusleikkaus on niin monimutkainen toimenpide, että oppimiskäyrä voi kestää jopa 500 tapausta, ennen kuin kirurgi hallitsee tekniikan:

• Noin 500 leikkauksen jälkeen komplikaatioaste tasaantuu
• Pienin riski löytyy kirurgeilta, jotka ovat tehneet yli 600 ohitusleikkausta
• Kuten urheilijoilla ja muusikoilla: osa on lahjakkaampia, mutta harjoitus tekee mestarin

Ero kuolleisuudessa:

Riski, ettei potilas selviä leikkauksesta hengissä, voi olla kaksinkertainen alle 75 leikkausta tehneen kirurgin potilailla – verrattuna kirurgeihin, jotka ovat tehneet yli 450 leikkausta.

Mitä voit tehdä:

• Kysy kirurgiltasi suoraan: ”Kuinka monta lihavuusleikkausta olette tehnyt?”
• Valitse akkreditoitu ”Center of Excellence” -yksikkö: Akkreditoiduissa lihavuusleikkauskeskuksissa kuolleisuus on 2–3 kertaa pienempi kuin akkreditoimattomissa yksiköissä
• Kysy yksikön komplikaatioasteista
• Älä anna kiirehtiä itseäsi: varaa aikaa päätöksen tekemiseen

Näiden tietojen pitäisi saada jokainen lihavuusleikkausta harkitseva miettimään: kirurgin valinta voi kirjaimellisesti ratkaista elämän ja kuoleman.

Hengenvaaralliset ravintoainepuutokset lihavuusleikkauksen jälkeen

Dumping-oireyhtymä: ominaisuus vai virhe?

Mitä dumping-oireyhtymä tarkoittaa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen?

Suuri osa mahalaukun ohitusleikkauksen läpikäyneistä kärsii niin sanotusta dumping-oireyhtymästä – ja kirurgien mukaan se on tarkoituksellista:

Oireet runsaskalorisen ruoan jälkeen:

• Vatsakipu ja kouristukset
• Ripuli
• Pahoinvointi
• Ilmavaivat
• Voimakas väsymys
• Sydämentykytys (takykardia)
• Hikoilu ja huimaus
• Hypoglykemia (matala verensokeri) 1–3 tuntia ruokailun jälkeen

Syy:

Koska mahalaukku ohitetaan leikkauksessa, ruoka siirtyy suoraan ohutsuoleen läpikäymättä normaalia ruoansulatusta mahalaukussa. Tämä johtaa seuraaviin:

• Sokeri vapautuu nopeasti verenkiertoon
• Insuliinia erittyy liikaa
• Tätä seuraa verensokerin äkillinen lasku (reaktiivinen hypoglykemia)
• Nestettä siirtyy suoleen

”Se on ominaisuus, ei virhe”:

Näin kirurgit kuvaavat ilmiötä alan kirjallisuudessa:

”Dumping-oireyhtymä on odotettu ja toivottu osa sitä käyttäytymisen muutosta, jonka mahalaukun ohitusleikkaus saa aikaan. Se voi estää potilaita syömästä runsasenergistä ruokaa.”

Toisin sanoen: dumping-oireyhtymä toimii samalla periaatteella kuin Antabus alkoholisteilla – lääke, joka aiheuttaa alkoholin nauttimisen jälkeen niin voimakkaan reaktion, että käyttäjälle kehittyy elinikäinen inho ainetta kohtaan.

Onko tämä eettisesti perusteltua?

Tämä näkökulma herättää perustavanlaatuisia kysymyksiä:

• Onko eettistä aiheuttaa tarkoituksella sairaustila (dumping-oireyhtymä), jotta käyttäytymistä saadaan muutettua pakolla?
• Saavatko potilaat riittävästi tietoa tästä ”toivotusta sivuvaikutuksesta”?
• Olisiko sama käyttäytymisen muutos voitu saavuttaa myös tehostetulla ravitsemusneuvonnalla ennen leikkausta – kaikki elimet ehjinä säilyttäen?

60 % kokee oksentelua lihavuusleikkauksen jälkeen

Jopa 60 % potilaista lihavuusleikkauksen jälkeen kertoo oksentelusta. Virallisesti mainittu syy:

”Sopimaton syömiskäyttäytyminen”

Selkokielellä: yrityksiä syödä normaalisti.

Miksi oksentelua esiintyy?

• Mahalaukun tilavuus on pienentynyt rajusti (100–150 ml:aan – suunnilleen perunan kokoiseksi)
• Potilaat pystyvät syömään vain hyvin pieniä annoksia
• Liian nopea syöminen tai riittämätön pureskelu aiheuttaa tukoksia
• Tietyt ruoat (kuituiset, kuivat) eivät sovi elimistölle
• Juominen aterian aikana täyttää pienen mahapussin liikaa

”Parsakaalitapaus” – varoittava esimerkki:

Lääketieteellisessä tapausselostuksessa nimeltä ”Parsakaalin vaarat” kirurgi kuvasi seuraavan tapauksen:

• Nainen meni 3 kuukautta mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen syömään noutopöytään
• Hän valitsi terveellistä ruokaa: parsakaalia, limapapuja, vihreitä lehtivihanneksia (kiitos siitä!)
• MUTTA: hän ilmeisesti unohti pureskella ruoan
• Kirurgiset niitit pettivät
• Hän päätyi päivystykseen ja hänet jouduttiin leikkaamaan hätätilanteessa
• Avatessaan vatsaontelon kirurgit löysivät: ”kokonaisia parsakaalinpaloja, kokonaisia limapapuja ja muita vihreitä lehtivihanneksia” hänen vatsaontelostaan

Kirurgin johtopäätös:

”Tämä on varoitus – mutta ei niinkään siitä, että pitäisi pureskella paremmin leikkauksen jälkeen, vaan siitä, että pitäisi syödä paremmin ennen leikkausta, jotta kaikki omat elimet säilyisivät ehjinä.”

Tämä lihavuusleikkauksia tekevän kirurgin oma lausunto korostaa perustavaa totuutta: ruokavalion muuttaminen ennen leikkausta olisi ollut turvallisempi tie.

Kuinka paljon painoa mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen menetetään?

Lihavuusleikkauksen jälkeinen painonpudotus ilmoitetaan prosentteina menetetystä ylipainosta (todellisen painon ja ihannepainon erotuksesta):

Painonpudotus 2 vuoden kuluttua:

• Letkumahalaukkuleikkaus (sleeve-gastrektomia): 33–58 % painonpudotus
• Mahalaukun ohitusleikkaus (Roux-en-Y): 50–65 % painonpudotus

Mitä tämä tarkoittaa käytännössä?

Esimerkki: henkilöllä, jonka paino on 150 kg ja ihannepaino 75 kg, on 75 kg ylipainoa.

• 50 % painonpudotuksella hän menettäisi 37,5 kg → lopullinen paino 112,5 kg
• 65 % painonpudotuksella hän menettäisi 48,75 kg → lopullinen paino 101,25 kg

Tärkeitä huomioita:

• Nämä luvut ovat keskiarvoja – yksilölliset tulokset vaihtelevat suuresti
• Painonpudotus edellyttää elinikäistä ruokavalion muutosta ja riittävää liikuntaa
• Ilman käyttäytymisen muutosta paino voi nousta uudelleen
• 10–20 % potilaista ei laihdu riittävästi tai lihoo uudelleen

Pitkäaikaisvaikutukset elämänlaatuun:

Vaikka painonpudotus on näkyvin tulos, potilaiden on elettävä pysyvien rajoitusten kanssa:

• Hyvin pienet annoskoot (usein 100–200 ml ateriaa kohti)
• Moni ruoka-aine ei sovi
• Toistuva oksentelu
• Dumping-oireyhtymä tiettyjen ruokien jälkeen
• Elinikäinen riippuvuus ravintolisistä
• Säännölliset lääkärintarkastukset välttämättömiä
• Uusintaleikkauksen mahdollisuus (25 %)

Mitä elämässä lihavuusleikkauksen jälkeen pitää huomioida?

Ruokavalio lihavuusleikkauksen jälkeen

Ruokavaliosuunnitelma lihavuusleikkauksen jälkeen:

• Ensimmäiset päivät: vain nestemäistä ravintoa (vettä, kirkasta lientä, laimennettuja mehuja)
• 2 viikon kuluttua: pehmeää, soseutettua ruokaa (jogurttia, soseita, keittoja)
• 4 viikon kuluttua: kiinteän ruoan asteittainen aloittaminen mahdollista
• Nämä aikataulut ovat suuntaa-antavia – yksilöllinen vaihtelu on suurta

Elinikäiset käyttäytymissäännöt:

Ruoansulatusongelmien ja dumping-oireyhtymän välttämiseksi potilaiden on noudatettava seuraavia sääntöjä:

• Syö pieniä annoksia (100–200 ml ateriaa kohti)
• Pureskele huolellisesti – jokainen suupala 20–30 kertaa (muista parsakaalitapaus!)
• Syö hitaasti – aterian tulisi kestää 20–30 minuuttia
• LOPETA kylläisyyden tunteen ilmaannuttua – älä jatka syömistä
• Erota syöminen ja juominen ajallisesti – älä juo 30 minuuttiin ennen tai jälkeen aterian
• Juo riittävästi aterioiden välillä (1,5–2 litraa päivässä)
• Vältä hiilihapollisia juomia – ne venyttävät mahalaukkua
• Vältä pitkäkuituista ja karkeaa ruokaa – vaikeasti sulavaa (parsa, ananas, varsiselleri)
• Ei välipaloja – haittaavat painonpudotusta
• Vältä rasvaista ja sokeripitoista ruokaa – laukaisee dumping-oireyhtymän
• Vältä alkoholia – imeytyy leikkauksen jälkeen paljon nopeammin, riippuvuusriski kasvaa
• Priorisoi proteiinin saanti – 60–80 g päivässä lihaskadon ehkäisemiseksi

Elinikäinen ravintolisien käyttö:

Päivittäin tarvittavat ravintolisät:

• Monivitamiinivalmiste
• B12-vitamiini (suurina annoksina suun kautta tai injektioina)
• Kalsium + D-vitamiini
• Rauta (erityisesti naisilla)
• Foolihappo
• Tiamiini (B1-vitamiini)
• Kupari
• Sinkki
• Proteiinijuomia tarvittaessa

Säännölliset lääkärintarkastukset:

• Joka 3. kuukausi ensimmäisenä vuonna: verenkuva, vitamiinit, kivennäisaineet, maksa-arvot
• 6–12 kuukauden välein sen jälkeen: elinikäinen seuranta on tarpeen
• Oireiden ilmaantuessa hakeuduttava heti lääkäriin

Milloin lihavuusleikkaus on järkevä ratkaisu?

Lihavuusleikkausta pidetään ”viimeisenä keinona”, kun muut hoitokeinot ovat epäonnistuneet. Edellytykset ovat tiukat:

Lääketieteelliset kriteerit:

• BMI yli 40 (vähintään 5 vuoden ajan) TAI
• BMI yli 35 ja vakavia liitännäissairauksia (tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, uniapnea)
• Pitkäaikainen ruokavalio-ohjaus ja liikunta eivät ole tuottaneet tulosta
• Lihavuuden aiheuttamia liitännäissairauksia

Moniammatillinen hoito-ohjelma:

Jotta Kela korvaa leikkauksen kustannukset, potilaan on käytävä läpi moniammatillinen hoito-ohjelma:

• Strukturoitu ohjelma, joka sisältää ravitsemusneuvontaa, liikuntaa ja käyttäytymisvalmennusta
• Kesto: vähintään 6 kuukautta
• Yksilö- tai ryhmätapaamisina
• Dokumentoitu osallistuminen on leikkausluvan edellytys

Psykologiset edellytykset:

• Toimenpiteen riskien ja vaikutusten ymmärtäminen
• Motivaatio elinikäiseen ruokavalion muutokseen ja elämäntapamuutokseen
• Realistiset odotukset painonpudotuksen suhteen
• Ei hoitamattomia psykiatrisia sairauksia (masennus, syömishäiriöt)
• Ei aktiivista riippuvuussairautta

Esitutkimukset:

• EKG (sepelvaltimotaudin selvittämiseksi)
• D-vitamiinin, B12-vitamiinin, foolihapon ja raudan pitoisuuksien mittaus (lähtöarvot)
• Ruoansulatuskanavan tutkimus (gastroskopia, kolonoskopia)
• Maksa-arvot, kolesteroli, veren rasva-arvot, verensokeri
• Hormonitutkimukset (kilpirauhanen)

Vasta-aiheet – kenelle lihavuusleikkaus ei sovi?

• Aktiivinen riippuvuussairaus (alkoholi, huumeet)
• Vakavat, hoitamattomat psykiatriset sairaudet
• Puutteellinen hoitomyöntyvyys (haluttomuus sitoutua hoitoon)
• Tietyt maha-suolikanavan sairaudet
• Raskaus
• Vakavat sydän- ja verisuonisairaudet (korkea leikkausriski)

Tieteelliset lähteet

• English WJ, Demaria EJ, Brethauer SA, Mattar SG, Rosenthal RJ, Morton JM. American Society for Metabolic and Bariatric Surgery estimation of metabolic and bariatric procedures performed in the United States in 2016. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(3):259-63.
• Pinto-Bastos A, Conceição EM, Machado PPP. Reoperative bariatric surgery: a systematic review of the reasons for surgery, medical and weight loss outcomes, relevant behavioral factors. Obes Surg. 2017;27(10):2707-15.
• Bray GA, Frühbeck G, Ryan DH, Wilding JP. Management of obesity. Lancet. 2016;387(10031):1947-56.
• Birkmeyer JD, Finks JF, O’Reilly A, et al. Surgical skill and complication rates after bariatric surgery. N Engl J Med. 2013;369(15):1434-42.
• Doumouras AG, Saleh F, Anvari S, Gmora S, Anvari M, Hong D. Mastery in bariatric surgery: the long-term surgeon learning curve of Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 2018;267(3):489-94.
• Azagury D, Morton JM. Bariatric surgery outcomes in US accredited vs non-accredited centers: a systematic review. J Am Coll Surg. 2016;223(3):469-77.
• Gibbs KE. The dangers of broccoli. Surg Obes Relat Dis. 2010;6(4):439-40.
• Trilk JL, Kennedy AB. Using lifestyle medicine in U.S. health care to treat obesity: too many bariatric surgeries? Curr Sports Med Rep. 2015;14(2):96-9.
• Pories WJ. Bariatric surgery: risks and rewards. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(11 Suppl 1):S89-96.
• Rapoport Y, Lavin PJ. Nutritional optic neuropathy caused by copper deficiency after bariatric surgery. J Neuroophthalmol. 2016;36(2):178-81.
• Oudman E, Wijnia JW, van Dam M, Biter LU, Postma A. Preventing Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. Obes Surg. 2018;28(7):2060-8.
• Bohan PK, Yonge J, Connelly C, Watson JJ, Friedman E, Fielding G. Wernicke encephalopathy after restrictive bariatric surgery. Am Surg. 2016;82(4):E73-5.
• Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, et al. Nutritional recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Adv Nutr. 2017;8(2):382-94.
• Skinner MD, Lahmek P, Pham H, Aubin H-J. Disulfiram efficacy in the treatment of alcohol dependence: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(2):e87366.
• Banerjee A, Ding Y, Mikami DJ, Needleman BJ. The role of dumping syndrome in weight loss after gastric bypass surgery. Surg Endosc. 2013;27(5):1573-8.
• St. Augustinus Gruppe. Bariatrische OP – Definition, Voraussetzungen und Risiken.