Kananmuna ja kolesteroli

Tärkeimmät havainnot

• Kolesterolipitoisuus: Yksi kananmuna sisältää noin 280 milligrammaa kolesterolia – se on huomattava määrä, kun ottaa huomioon, että viralliset ravitsemussuositukset kehottavat minimoimaan kolesterolin saannin.
• Tieteellinen näyttö: Yli 50 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta osoittaa selvästi: runsaampi kananmunien syönti nostaa veren ldl-kolesterolia.
• Sydän- ja verisuonitautien riski: Jokainen ylimääräinen puoli kananmunaa päivässä lisää merkittävästi sydän- ja verisuonitautien sekä kuolleisuuden riskiä.
• Itsenäinen vaikutus: Kananmunan kolesteroli lisää riskiä riippumatta muun ruokavalion laadusta – riski säilyy, vaikka ruokavalio olisi muuten terveellinen ja sisältäisi runsaasti vihanneksia.
• Teollisuuden vaikutus: Kananmunateollisuus on sijoittanut satoja miljoonia dollareita saadakseen kolesterolin näyttämään vaarattomalta – ja vaikuttaa aktiivisesti tutkimuskenttään.
• Virallinen kanta: Institute of Medicine suosittelee selkeästi: kolesterolin saannin tulisi olla mahdollisimman vähäistä.

Kananmunan kolesterolipitoisuus

Onko kananmunassa kolesterolia – ja kuinka paljon?

Keskikokoinen kananmuna sisältää noin 280 milligrammaa kolesterolia. Tämä määrä on kokonaan keltuaisessa. Luvun havainnollistamiseksi: 100 grammaa kananmunaa sisältää noin 470 milligrammaa kolesterolia. Tämä tekee kananmunasta yhden kolesterolipitoisimmista ruoka-aineista ylipäätään.

Vertailun vuoksi: American Heart Association ja American College of Cardiology ovat pitkään suositelleet, että päivittäinen kolesterolin saanti pysyisi alle 300 milligrammassa. Jo yksi ainoa kananmuna käyttäisi siis lähes koko suositellun päiväannoksen. Institute of Medicinen uudemmat suositukset menevät vielä pidemmälle ja kehottavat minimoimaan kolesterolin saannin kokonaan.

Kananmunan kolesteroli on keskittynyt keltuaiseen. Valkuainen itsessään ei sisällä lainkaan kolesterolia, mutta se tarjoaa laadukasta proteiinia. Moni kolesteroliarvostaan huolehtiva syökin siksi vain valkuaisen ja jättää keltuaisen väliin.

Vertailu muihin elintarvikkeisiin

Muihin eläinperäisiin elintarvikkeisiin verrattuna kananmunan kolesterolipitoisuus on poikkeuksellisen korkea. 100 grammaa naudanlihaa sisältää noin 70 milligrammaa kolesterolia, kun taas 100 grammassa kananrintaa on noin 85 milligrammaa. Kananmuna päihittää nämä arvot moninkertaisesti. Kasviperäiset elintarvikkeet, kuten vihannekset, hedelmät, palkokasvit ja täysjyvätuotteet, eivät sisällä lainkaan kolesterolia, sillä kolesterolia esiintyy yksinomaan eläinperäisissä tuotteissa.

Tämä kananmunan korkea kolesterolipitoisuus selittää, miksi jo kohtuullinen määrä munia voi vaikuttaa merkittävästi veren kolesteroliarvoon. Elimistön on käsiteltävä tämä ylimääräinen ravinnon kolesteroli ja sisällytettävä se rasva-aineenvaihduntaansa.

Mitä tiede sanoo kananmunan kolesterolista

Yli 50 tutkimusta ja selkeä johtopäätös

Vuonna 2020 julkaistu systemaattinen katsaus tutki kananmunien syönnin ja kolesterolin vaikutuksia terveyteen. Tutkijat analysoivat yli 50 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset – lääketieteellisen tutkimuksen kultaisen standardin. Tulos oli yksiselitteinen: lähes kaikki tutkimukset osoittivat, että suurempi kananmunien määrä nostaa veren ldl-kolesterolia.

Nämä tutkimukset mittasivat kolesteroliarvon tyypillisesti aamulla paastotilassa. Tämä kertoo kuitenkin vain puolet totuudesta, sillä ihminen viettää suurimman osan elämästään muussa kuin paastotilassa – niin sanotussa postprandiaalisessa tilassa eli aterian jälkeen. Postprandiaalista kolesterolivastetta koskevat tutkimukset osoittavat vieläkin selvempiä vaikutuksia, joihin palaamme myöhemmin.

Pitkäaikaistutkimukset kuolleisuudesta

Vielä kolesteroliarvojen mittaamista kertovampia ovat pitkäaikaistutkimukset, joissa selvitetään, johtaako kananmunien syönti todella useampiin sydän- ja verisuonisairauksiin ja kohonneeseen kuolleisuuteen. Kuuteen suureen yhdysvaltalaiseen väestötutkimukseen perustuva meta-analyysi seurasi kymmeniätuhansia ihmisiä jopa 30 vuoden ajan.

Tulokset olivat huolestuttavia: jokainen ylimääräinen puoli kananmunaa päivässä oli yhteydessä merkittävästi kohonneeseen sydän- ja verisuonitautien ja kokonaiskuolleisuuden riskiin. Toisin sanoen: enemmän kananmunia syöneillä oli suurempi riski kuolla aikaisemmin. Yhteys säilyi myös sen jälkeen, kun muut tekijät, kuten tupakointi, liikkumattomuus ja ruokavalion yleinen laatu, otettiin huomioon.

Meta-analyysit ja kolesterolin saanti

Satojen tutkimusten meta-analyysit – kuten jo vuonna 1997 American Journal of Clinical Nutrition -lehdessä julkaistu tutkimus – osoittavat selvästi: ravinnon kolesteroli nostaa veren kolesteroliarvoa. Kyseinen tutkimus analysoi kirjaimellisesti satoja tutkimuksia usealta vuosikymmeneltä ja päätyi yksiselitteiseen johtopäätökseen.

Mielenkiintoista kyllä, kananmunateollisuuden rahoitus kolesterolitutkimuksille kasvoi rajusti tämän julkaisun jälkeen. Nykyään suurinta osaa kananmunia ja kolesterolia koskevista tutkimuksista rahoittaa ja toteuttaa kananmunateollisuus itse. Näissä tutkimuksissa käytetään usein asetelmia, jotka vähättelevät tai peittävät haitallisia terveysvaikutuksia – ilmiö, joka on dokumentoitu yksityiskohtaisesti vuoden 2021 systemaattisessa katsauksessa.

LDL-kolesteroli ja sydän- ja verisuonitautien riski

Miksi LDL-kolesteroli on vaarallista

LDL-kolesterolia kutsutaan usein ”pahaksi kolesteroliksi” – ja syystä. Kohonneet LDL-kolesteroliarvot kuuluvat vaarallisimpiin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin, ja nämä taudit ovat maailman yleisin kuolinsyy. LDL-kolesteroli kertyy verisuonten seinämiin ja johtaa ateroskleroottisten plakkien muodostumiseen – kertymiin, jotka kaventavat ja kovettavat valtimoita.

Plakin muodostuminen on hidas prosessi, joka etenee vuosien ja vuosikymmenten kuluessa. Ajan mittaan kertymät voivat kasvaa niin suuriksi, että ne rajoittavat merkittävästi verenkiertoa sydämeen tai aivoihin. Pahimmassa tapauksessa plakki voi revetä ja muodostaa verihyytymän, joka johtaa sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että runsaammin kananmunia syövillä on selvästi korkeammat kalkkiarvot sepelvaltimoissa. Tämä kalkkeutuminen on suora merkki ateroskleroottisista plakeista. Mitä enemmän kalkkia valtimoista löytyy, sitä suurempi on sydäninfarktin riski.

Kananmuna nostaa LDL-kolesterolia ruokavaliosta riippumatta

Yksi tutkimuksen tärkeimmistä havainnoista on, että kananmunien syönnin ja kohonneen sydän- ja verisuonitautiriskin yhteys ei riipu muun ruokavalion laadusta. Toisin sanoen: vaikka söisit muuten terveellisesti – runsaasti tuoreita vihanneksia, hedelmiä ja täysjyvätuotteita sekä vähän natriumia – kananmunien aiheuttama kohonnut riski säilyy silti.

Tämä havainto kumoaa yleisen väitteen, jonka mukaan kananmunat olisivat ongelmallisia vain epäterveellisen ruokavalion yhteydessä. Pitkäaikaistutkimukset osoittavat selvästi, että kananmunien haitallinen vaikutus terveyteen on havaittavissa myös silloin, kun ruokavalion laatu on muuten hyvä. Kyse ei siis ole pelkästään pekonista, jota syödään usein kananmunien kanssa, vaan itse kananmunan kolesterolista.

HDL ylös, LDL alas: oikea strategia

LDL-kolesteroli on haitallista, kun taas hdl-kolesterolia pidetään ”hyvänä kolesterolina”. HDL kuljettaa ylimääräisen kolesterolin kudoksista takaisin maksaan, jossa se voidaan hajottaa. Korkea HDL-arvo siis suojaa sydäntä. Sydänterveyden kannalta paras strategia on tämän vuoksi: LDL:n laskeminen ja HDL:n nostaminen.

Kananmunat voivat toisinaan nostaa hieman myös HDL-kolesterolia, mutta tämä vaikutus jää selvästi pienemmäksi kuin LDL-kolesterolin voimakkaampi nousu. LDL:n ja HDL:n välinen ratkaiseva suhde heikkenee säännöllisen kananmunien syönnin myötä. Sydänterveellisen ruokavalion kannalta on siis järkevämpää suosia kasviperäisiä proteiininlähteitä, jotka eivät sisällä kolesterolia ja tukevat edullista rasva-aineenvaihdunnan profiilia.

Kolesteroliarvot aterian jälkeen

Unohdettu postprandiaalinen tila

Suurin osa kolesterolimittauksista tehdään aamulla paastotilassa. Nämä paastoarvot ovat tärkeitä, jotta ymmärretään, kuinka paljon kolesterolia maksa tuottaa ja kuinka hyvin elimistö säätelee peruskolesterolitasoaan. Nämä mittaukset kertovat kuitenkin vain pienen osan todellisuudesta.

Ihminen viettää suurimman osan elämästään postprandiaalisessa tilassa eli tuntien ajan aterian jälkeen. Syömisen jälkeen veren kolesteroliarvo nousee selvästi, etenkin jos ateria on runsaskolesterolinen. Kolesterolin saannin kasvaessa postprandiaaliset kolesteroliarvot voivat olla moninkertaisesti paastoarvoja korkeammat.

Kuvittele: syöt aamupalaksi kaksi kananmunaa. Kolesteroliarvosi nousee tämän jälkeen useiksi tunneiksi. Noin neljän tunnin kuluttua tulee seuraava ateria – lounas. Kolesteroliarvosi saa uuden piikin, ennen kuin se on ehtinyt palautua aamupalasta. Valtimosi altistuvat siis kohonneille kolesteroliarvoille suurimman osan päivästä – selvästi pidempään kuin paastomittaukset antavat ymmärtää.

Pitkäaikaiset vaikutukset verisuoniin

Nämä toistuvat postprandiaaliset kolesterolipiikit kuormittavat verisuonia kroonisesti. Valtimoiden sisäseinämää verhoavat endoteelisolut altistuvat yhä uudelleen kohonneille kolesterolipitoisuuksille. Tämä edistää tulehdusprosesseja ja LDL-kolesterolin kertymistä verisuonen seinämään – ensimmäistä askelta kohti plakin muodostumista.

Tutkimustulokset viittaavat siihen, että postprandiaaliset kolesteroliarvot saattavat jopa ennustaa sydän- ja verisuonitautien riskiä paastoarvoja paremmin. Ne kuvastavat todellista kuormitusta, jolle valtimot altistuvat koko päivän ajan. Tavanomaiset paastomittaukset siis systemaattisesti aliarvioivat kolesterolipitoisen ruokavalion vaikutuksia.

Kananmunateollisuuden vaikutus

Satoja miljoonia mielipiteen muokkaamiseen

Kananmunateollisuus on miljardibisnes. Kun tieteellinen näyttö kananmunia vastaan vahvistui 1990-luvulla ja teollisuutta jopa haastettiin oikeuteen harhaanjohtavasta mainonnasta, se panosti valtavasti vastatoimiin. Satoja miljoonia dollareita käytettiin mainoskampanjoihin, vaikuttamistyöhön ja – erityisen merkittävää – tutkimuksen rahoittamiseen.

Vuoden 2021 systemaattinen katsaus American Journal of Lifestyle Medicine -lehdessä tutki tätä ilmiötä yksityiskohtaisesti. Tutkijat osoittivat, että kananmunateollisuuden kolesterolitutkimuksille antama rahoitus on kasvanut käytännössä nollasta ennen 1990-lukua suurimpaan osaan kaikista nykyisistä tutkimuksista. Nykyään suurinta osaa kananmunaa ja kolesterolia koskevista tutkimuksista rahoittaa kananmunateollisuus.

Manipuloidut tutkimusasetelmat

Teollisuuden rahoittamat tutkimukset eivät sinänsä ole vääriä, mutta niissä käytetään usein tiettyjä ominaisuuksia, jotka vähättelevät haitallisia terveysvaikutuksia. Näihin keinoihin kuuluvat:

• Lyhyt tutkimuksen kesto, joka ei riitä pitkäaikaisvaikutusten havaitsemiseen
• Nuorten, terveiden koehenkilöiden valinta, joilla vaikutukset näkyvät heikommin
• Verrokkiryhmät, joilla on niin ikään runsas kolesterolin saanti
• Tulosten valikoiva raportointi
• Keskittyminen HDL-kolesteroliin LDL-kolesterolin kustannuksella

Vuoden 2021 katsaus dokumentoi, että kananmunateollisuuden rahoittamat tutkimukset päätyvät selvästi todennäköisemmin teollisuudelle myönteisiin johtopäätöksiin – riippumatta todellisista mittaustuloksista. Tämä tutkimuskentän systemaattinen vinouma vaikuttaa merkittävästi julkiseen mielikuvaan ja ravitsemussuosituksiin.

Ravitsemussuositusten ohjailu

Kananmunateollisuuden vaikutus ulottuu aina ravitsemusneuvonnan ylimpiin elimiin asti. Vuonna 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee yritti esittää, ettei kolesteroli ole ”huolestuttava tekijä runsaassakaan käytössä”. Tämä kanta perustui teollisuuden rahoittamaan tutkimukseen ja valikoivaan kirjallisuuskatsaukseen.

Erityisen ongelmallista oli, että American Heart Associationin ja American College of Cardiologyn vuoden 2013 raportissa huomioitiin vain vuosien 1998–2009 tutkimukset. Ennen vuotta 1998 tehdyt laajat meta-analyysit – jotka osoittivat selvästi, että ravinnon kolesteroli nostaa veren kolesteroliarvoa – jätettiin tietoisesti pois. Tämä ajallinen rajaus osui juuri siihen ajanjaksoon, jolloin suurinta osaa tutkimuksista jo rahoitti kananmunateollisuus.

Viralliset ravitsemussuositukset

Institute of Medicine: kolesterolinsaanti mahdollisimman vähäiseksi

Institute of Medicine (nykyisin National Academy of Medicine) on Yhdysvaltojen korkein tieteellinen auktoriteetti ravitsemussuositusten laatimisessa. Tämä instituutio vahvistaa Dietary Reference Intakes -arvot eli suositellun ravintoaineiden saannin viitearvot.

Institute of Medicinen kanta kolesteroliin on yksiselitteinen ja perustuu vuosikymmenten aikana kertyneeseen tieteelliseen näyttöön kokonaisuudessaan: kolesterolinsaannin tulisi olla mahdollisimman vähäistä. Perustelu on seuraava: jokainen nollaa milligrammaa suurempi kolesterolinsaanti nostaa veren LDL-kolesterolipitoisuutta ja siten sepelvaltimotaudin riskiä – joka on maailman yleisin kuolinsyy.

Suositus koskee kaikkia eläinperäisiä tuotteita: lihaa, maitotuotteita ja kananmunia. Koska kolesterolia esiintyy ainoastaan eläinperäisissä elintarvikkeissa, suositus tarkoittaa käytännössä eläinperäisten tuotteiden käytön minimoimista ja kasviperäisten vaihtoehtojen suosimista.

US Dietary Guidelines 2015-2025

Voimakkaiden keskustelujen ja väliintulojen jälkeen – muun muassa tohtori Kim Williamsin, joka toimi tuolloin American College of Cardiologyn puheenjohtajana – viralliset US Dietary Guidelines -suositukset korjattiin. Sekä vuosien 2015–2020 että 2020–2025 ohjeistuksissa todetaan selvästi: ihmisten tulisi nauttia ”niin vähän kolesterolia kuin mahdollista” (”consume as little dietary cholesterol as possible”).

Tämä muotoilu on huomattavan yksiselitteinen ja on suorassa ristiriidassa teollisuuden rahoittamien kampanjoiden kanssa, jotka esittävät kolesterolin vaarattomana. Ohjeistuksessa korostetaan, että suositus kolesterolinsaannin minimoimisesta perustuu tieteellisen näytön kokonaisuuteen – ei teollisuuden rahoittamien tutkimusten valikoituun ajanjaksoon.

Montako munaa voi syödä päivässä, jos kolesteroli on koholla?

Johtavien kardiologien mukaan ihmisten, joilla on jo koholla oleva kolesteroliarvo tai tiedossa oleva sydän- ja verisuonitautien riski, tulisi välttää keltuaisen säännöllistä syömistä. Tohtori J. David Spence, arvostettu verisuonitautien asiantuntija, ilmaisi asian selvästi vuonna 2016 Journal of Translational Internal Medicine -lehdessä: keltuaisen säännöllistä syömistä tulisi välttää ihmisten, joilla on riski sairastua verisuonisairauksiin.

Ja kenellä sitten on tällainen riski? Käytännössä kaikilla pohjoisamerikkalaisilla ja eurooppalaisilla, jotka odottavat elävänsä keski-ikää pidempään. Länsimaisissa teollisuusmaissa lähes jokaiselle ihmiselle kehittyy elämänsä aikana jonkinasteinen valtimonkovettumatauti. Ainoa ero on sen laajuudessa – ja siihen vaikuttaa merkittävästi ruokavalio.

Käytännössä tämä tarkoittaa: jos haluat minimoida sydän- ja verisuonitautiriskisi, sinun kannattaa rajoittaa kananmunien syömistä voimakkaasti tai välttää niitä kokonaan. Satunnainen syöminen – esimerkiksi yksi muna viikossa tai harvemmin – saattaa olla joillekin hyväksyttävää, mutta päivittäinen tai useita kertoja viikossa tapahtuva syöminen on ristiriidassa tieteellisten suositusten kanssa.

Käytännön vaikutukset ruokavalioosi

Vaihtoehdot kananmunalle

Hyvä uutinen on, että kananmunalle on lukuisia kasviperäisiä vaihtoehtoja, jotka eivät sisällä kolesterolia ja jotka tukevat sydämen terveyttä. Leivontaan sopivat esimerkiksi jauhetut pellavansiemenet, chiansiemenet, omenasose tai kaupalliset munankorvaajat. Ruoanlaitossa perinteisiä munaruokia voivat korvata tofumunakas tai kikhernejauhosta valmistetut munakkaat.

Nämä kasviperäiset vaihtoehdot tarjoavat usein lisäetuja: kuitua, kasvien sekundaarisia yhdisteitä ja terveellisempiä rasvaprofiileja. Ne auttavat sekä laskemaan LDL-kolesterolia että nostamaan HDL-kolesterolia – ihanteellinen yhdistelmä sydämen terveydelle.

Sydänterveellinen Välimeren ruokavalio

Tieteellinen näyttö tukee selvästi Välimeren ruokavaliota: runsaasti tuoretta vihannesta, hedelmiä, salaatteja, palkokasveja, täysjyvätuotteita, pähkinöitä, yrttejä ja kasviöljyjä kuten oliiviöljyä. Tämä ruokavalio on lukuisissa tutkimuksissa yhdistetty selvästi alhaisempaan sydän- ja verisuonitautien esiintyvyyteen.

Mielenkiintoista kyllä, myös kala kuuluu perinteiseen Välimeren keittiöön – kuitenkin kohtuullisina määrinä eikä päivittäin. Kasviperäiset proteiininlähteet, kuten palkokasvit, pähkinät ja täysjyvätuotteet, muodostavat perustan. Tämä ruokavalio tarjoaa kaikki tarvittavat ravintoaineet kuormittamatta valtimoita ylimääräisellä kolesterolilla.

Pitkän aikavälin näkökulma

Valtimonkovettumatauti kehittyy vuosikymmenten kuluessa. Ruokavaliota koskevat valintasi tänään vaikuttavat sydän- ja verisuonitautiriskiisi 10, 20 tai 30 vuoden kuluttua. Jokainen ateria on tilaisuus joko suojella valtimoitasi tai kuormittaa niitä.

Tieteellinen näyttö osoittaa selvästi: kolesterolipitoisten elintarvikkeiden, kuten keltuaisen, välttäminen on yksi tehokkaimmista ennaltaehkäisevistä keinoista sydän- ja verisuonitauteja vastaan. Yhdistettynä säännölliseen liikuntaan, tupakoimattomuuteen ja kokonaisvaltaisesti kasvipainotteiseen ruokavalioon voit vähentää riskiäsi merkittävästi.

Kriittinen suhtautuminen ravitsemustietoon

Kananmunan ja kolesterolin historia opettaa meille tärkeän opetuksen: suhtaudu kriittisesti ravitsemustietoon, erityisesti silloin, kun taloudelliset intressit ovat pelissä. Kysy aina itseltäsi: kuka rahoittaa tämän tutkimuksen? Millaisia eturistiriitoja voisi olla olemassa?

Luota pitkän aikavälin tieteellisen näytön kokonaisuuteen, älä yksittäisiin tutkimuksiin. Instituutiot kuten Institute of Medicine tai American Heart Association perustavat suosituksensa tuhansien tutkimusten kattaviin katsauksiin. Tämä kokonaiskuva on luotettavampi kuin mikään yksittäinen teollisuuden rahoittama tutkimus.

Tieteelliset lähteet

• Barnard ND, Long MB, Ferguson JM, Flores R, Kahleova H. Industry funding and cholesterol research: a systematic review. Am J Lifestyle Med. 2021;15(2):165-172.
• Spence JD. Dietary cholesterol and egg yolk should be avoided by patients at risk of vascular disease. J Transl Int Med. 2016;4(1):20-24.
• Choi Y, Chang Y, Lee JE, et al. Egg consumption and coronary artery calcification in asymptomatic men and women. Atherosclerosis. 2015;241(2):305-312.
• Zhong VW, Van Horn L, Cornelis MC, et al. Associations of dietary cholesterol or egg consumption with incident cardiovascular disease and mortality. JAMA. 2019;321(11):1081-1095.
• Abbasi J. Study puts eggs and dietary cholesterol back on the radar. JAMA. 2019;321(20):1959-1961.
• Eckel RH. Reconsidering the importance of the association of egg consumption and dietary cholesterol with cardiovascular disease risk. JAMA. 2019;321(11):1055-1056.
• Khalighi Sikaroudi M, Soltani S, Kolahdouz-Mohammadi R, et al. The responses of different dosages of egg consumption on blood lipid profile: an updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Food Biochem. 2020;44(8):e13263.
• Dubois C, Armand M, Mekki N, et al. Effects of increasing amounts of dietary cholesterol on postprandial lipemia and lipoproteins in human subjects. J Lipid Res. 1994;35(11):1993-2007.
• Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S76-99.
• Dietary Reference Intakes: The Essential Guide to Nutrient Requirements. National Academies Press; 2006.
• Howell WH, McNamara DJ, Tosca MA, Smith BT, Gaines JA. Plasma lipid and lipoprotein responses to dietary fat and cholesterol: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 1997;65(6):1747-1764.
• Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. USDA. February 2015.
• U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. 2015 – 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015.
• U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans, 2020-2025. 9th Edition. December 2020.