Rintasyöpäseulonta: missä iässä kannattaa aloittaa?

Tärkeimmät havainnot

• 30 vuoden iästä alkaen: Saksassa alkaa vuosittainen tunnustelututkimus gynekologin vastaanotolla – maksuton lakisääteisesti vakuutetuille
• 50-75-vuotiaille: mammografiaseulonta kahden vuoden välein (heinäkuusta 2024 alkaen 75 ikävuoteen asti aiemman 69 sijaan)
• Mammografia 40 ikävuodesta kiistanalainen: tieteelliset tutkimukset eivät osoita alle 50-vuotiaille naisille selvää hyötyä rutiininomaisesta mammografiasta, mutta ylidiagnosoinnin riski kasvaa
• Omatarkkailu ongelmallista: satojatuhansia naisia käsittäneet suuret tutkimukset eivät osoittaneet hyötyä, mutta turhia koepaloja tehtiin kaksi kertaa niin paljon
• Hyöty-riski-tasapaino: 1 000 naisesta 2-6 säästyy rintasyöpäkuolemalta, mutta noin 200 saa vääriä positiivisia löydöksiä ja 9-12 saa tarpeettoman hoidon
• Kustannusten korvaus Saksassa: mammografiaseulonta 50-75-vuotiaille on maksuton, tämän ikäryhmän ulkopuolella se on yleensä itse maksettava lisäpalvelu
• Eturistiriidat: eroavat suositukset varhaiseen toteamiseen liittyen johtuvat osittain lääketeollisuuden taloudellisista intresseistä
• Ylidiagnoosiongelma: 9-12 naista 1 000:sta saa tarpeettoman hoidon syöpämuotoihin, jotka eivät olisi koskaan aiheuttaneet ongelmia
• Väärät positiiviset löydökset: noin 200 naista 1 000:sta kokee seulontajakson aikana tarpeetonta pelkoa virheellisen syöpäepäilyn vuoksi
• Tietoon perustuva päätös: naiset ansaitsevat täyden tiedon sekä hyödyistä ETTÄ haitoista, jotta he voivat päättää itse

Saksan viralliset suositukset

Saksassa rintasyöpäseulontaan liittyvät suositukset on jäsennelty selkeästi, ja ne perustuvat naisen ikään. Lakisääteinen sairausvakuutus kattaa nämä seulontatutkimukset kokonaan.

Missä iässä kannattaa aloittaa rintasyöpäseulonta?

Vastaus riippuu iästäsi ja henkilökohtaisesta riskistäsi. Naisille, joilla ei ole kohonnutta suvussa esiintyvää riskiä, pätevät seuraavat suositukset:

30 ikävuodesta alkaen naisilla on oikeus vuosittaiseen tunnustelututkimukseen gynekologin vastaanotolla. Tässä kliinisessä rintatutkimuksessa lääkäri tunnustelee molemmat rinnat ja kainaloiden imusolmukkeet löytääkseen mahdolliset poikkeavuudet. Tutkimus on maksuton, ja siihen kannattaa osallistua säännöllisesti.

50-75 vuoden iässä naiset saavat tunnustelututkimuksen lisäksi kutsun mammografiaseulontaan kahden vuoden välein. Heinäkuuhun 2024 asti tämä koski vain 69 ikävuoteen saakka – lakimuutoksen jälkeen seulontaan voivat osallistua myös 75-vuotiaat naiset. Mammografia on rintojen röntgentutkimus, jolla voidaan havaita pieniä kasvaimia jo ennen kuin ne ovat tunnettavissa.

Kohonneen riskin tapauksessa (esim. BRCA-mutaatio, suvussa esiintynyt rintasyöpä) tehostettu varhaistoteaminen alkaa jo 25 ikävuodesta. Tunnustelututkimuksen lisäksi tehdään tällöin puolen vuoden välein myös ultraäänitutkimus ja tarvittaessa magneettikuvaus.

*Suvussa esiintyvän riskin / BRCA-mutaation yhteydessä

Missä iässä rintasyöpäseulontaan? Tieteellinen näyttö

Vaikka Saksassa tunnustelututkimusta suositellaan 30 ikävuodesta alkaen, kansainvälisesti käydään vilkasta keskustelua siitä, missä iässä mammografia on järkevää aloittaa. Tämä kiista ansaitsee erityistä huomiota, sillä se paljastaa perustavanlaatuisia ristiriitoja näyttöön perustuvan lääketieteen ja muiden intressien välillä.

Miksi varhainen toteaminen on rintasyövässä niin tärkeää?

Varhaisen toteamisen perusajatus kuulostaa loogiselta: mitä aikaisemmin kasvain löydetään, sitä paremmat ovat paranemismahdollisuudet. Ja todellakin – kun rintasyöpä havaitaan varhaisessa vaiheessa, se on yleensä hyvin hoidettavissa. Mutta ratkaiseva kysymys kuuluu: johtaako systemaattinen varhainen toteaminen mammografiaseulonnan avulla todella siihen, että yhä harvempi nainen kuolee rintasyöpään?

Tätä kysymystä on tutkittu lukuisissa tieteellisissä tutkimuksissa – yllättävin tuloksin.

Mitä tiede sanoo mammografiasta 40 ikävuodesta alkaen?

Riippumattomat tieteelliset asiantuntijaelimet ovat arvioineet varhaisen toteamisen näyttöä kattavasti. Kiistanalainen keskustelu syntyi, kun näyttöön perustuvat suositukset esittivät, että rutiininomainen mammografia tulisi aloittaa vasta 50 vuoden iässä eikä jo 40 ikävuodesta – ja että se tulisi tehdä vain kahden vuoden välein vuosittaisen sijaan.

Syy on tämä: tutkimukset mammografian tehosta 40 ikävuodesta alkaen näyttivät aluksi lupaavilta. Mutta tarkemmassa pitkän aikavälin seurannassa kävi ilmi, ettei seulonnasta ollut tässä ikäryhmässä osoitettavissa olevaa hyötyä rintasyöpäkuolleisuuden vähentämisessä. Sen sijaan dokumentoitiin lähinnä haittoja.

Rintasyöpäseulonta 20 vai 50 vuoden iästä?

Tähän kysymykseen voidaan vastata tieteellisesti: mammografiaseulonta 20 ikävuodesta alkaen ei ole järkevää. Tässä iässä rintasyöpä on äärimmäisen harvinainen, ja nuorten naisten rintakudos on huomattavasti tiheämpää, mikä heikentää mammografian luotettavuutta merkittävästi. Jopa 40 ikävuoden kohdalla hyöty ei ole tieteellisesti yksiselitteisesti osoitettu – siksi Saksan mammografiaseulontaohjelma alkaa vasta 50 vuoden iästä.

Saksassa 30 ikävuodesta alkava tunnustelututkimus on vähemmän ongelmallinen, koska siihen ei liity säteilyaltistusta ja sen kustannukset ovat pienet. Tässäkin kohtaa olisi kuitenkin syytä viestiä rehellisesti, että osoitettu hyöty on rajallinen.

Kuinka usein rintasyöpäseulontaan? Vuosittain vai kahden vuoden välein

Toinen kiistanalainen kysymys koskee mammografiatutkimusten tiheyttä.

Kuinka usein rintasyöpäseulontaan kannattaa mennä?

Saksassa mammografiaseulontaa tarjotaan kahden vuoden välein – toisin kuin joissakin muissa maissa, joissa suositellaan vuosittaisia tutkimuksia. Tämä ratkaisu perustuu tieteellisiin näkökohtiin hyöty-haitta-tasapainosta.

Tutkimukset osoittavat, että vuosittaiset mammografiat kahden vuoden välein tehtäviin verrattuna:

• eivät vähennä kuolleisuutta enempää
• tuottavat huomattavasti enemmän vääriä positiivisia löydöksiä
• aiheuttavat enemmän tarpeettomia koepaloja ja hoitoja
• kaksinkertaistavat säteilyaltistuksen
• aiheuttavat huomattavasti korkeampia kustannuksia (ilman lisähyötyä)

Tieteelliset asiantuntijaelimet samoin kuin Saksan seulontaohjelmat suosittelevat siksi kahden vuoden väliä optimaalisena kompromissina mahdollisen hyödyn ja vältettävissä olevien haittojen välillä.

Mihin ikään asti rintasyöpäseulonta on järkevää?

Saksan sääntely on heinäkuusta 2024 alkaen mahdollistanut mammografiaseulonnan 75 ikävuoteen asti. Aiemmin raja oli 69 vuotta. Tämä laajennus perustuu siihen, että rintasyöpää esiintyy myös iäkkäämmillä naisilla ja elinajanodote on noussut.

Ratkaisevaa on kuitenkin yksilöllinen terveydentila: naisilla, joilla on vakavia liitännäissairauksia tai huomattavasti lyhentynyt elinajanodote, seulonnan haitat saattavat ylittää sen hyödyt. Tällaisissa tapauksissa yksilöllinen päätös kannattaa tehdä yhdessä lääkärin kanssa.

Kiista: Miksi suositukset eroavat toisistaan?

Miksi rintasyöpäseulontaan liittyvät suositukset eroavat niin paljon toisistaan? Miksi jotkin järjestöt suosittelevat mammografiaa jo 40 vuoden iästä, kun taas näyttöön perustuvat hoitosuositukset neuvovat odottamaan 50 ikävuoteen asti? Vastaus vie meidät epämukavaan aiheeseen: taloudellisiin eturistiriitoihin.

Taloudelliset intressit varhaisessa toteamisessa

Mammografiateollisuus tuottaa maailmanlaajuisesti huomattavia tuloja. Tästä hyötyvät:

• mammografialaitteiden valmistajat
• radiologiset klinikat ja sairaalat
• rintasyöpäkeskukset
• lääkeyhtiöt (myöhempien hoitojen kautta)

Kun tieteelliset asiantuntijaelimet julkaisevat näyttöön perustuvia suosituksia, jotka poikkeavat aiemmasta käytännöstä, seuraa usein voimakasta kritiikkiä – erityisesti järjestöiltä, joilla on taloudellisia siteitä diagnostiikka- tai hoitoteollisuuteen.

Kiinnostavaa on myös se, että jotkin lääketieteelliset yhdistykset, jotka suosittelevat runsaskätisesti varhaisen toteamisen tutkimuksia, saavat tukea diagnostiikkalaitteiden valmistajilta. Tämä herättää kysymyksiä tällaisten suositusten riippumattomuudesta.

Tiede versus perinne

Vakiintuneen lääketieteellisen käytännön ja uusien tieteellisten havaintojen välille syntyy usein perustavanlaatuinen ristiriita. Kun tutkimukset osoittavat, että vuosikymmeniä suositeltu toimenpide hyödyttää vähemmän kuin on oletettu – tai jopa vahingoittaa – vastarinta muutoksia kohtaan on usein huomattava.

Potilaille tämä tarkoittaa: eri tietolähteet voivat antaa ristiriitaisia neuvoja. Riippumattomat, näyttöön perustuvat hoitosuositukset (kuten Saksan syöpäjärjestön tai IQWiG:n suositukset) perustuvat ensisijaisesti tieteelliseen tietoon, kun taas muut suositukset saattavat olla perinteen, taloudellisten intressien tai oikeudellisen turvan sanelemia.

Rintojen omatarkkailu: hyödyllistä vai haitallista?

Toinen esimerkki lääketieteellisen perinteen ja tieteellisen näytön välisestä ristiriidasta on rintojen omatarkkailu.

Kuinka usein rintoja kannattaa itse tutkia?

Yllättävä vastaus kuuluu: ehkä ei lainkaan – ainakaan systemaattisesti opetettuna ja muistutettuna käytäntönä. Tämä väite saattaa hätkähdyttää, mutta se perustuu vankkaan tieteelliseen näyttöön.

Satojatuhansia naisia käsittäneissä suurissa tutkimuksissa rintojen itsetutkimusta on selvitetty tieteellisesti. Yksi ryhmä naisia koulutettiin tutkimaan rintojaan säännöllisesti itse, kontrolliryhmää ei. Tulos vuosien seurannan jälkeen:

• Ei hyötyä: rintasyöpäkuolleisuus ei vähentynyt
• Ei aikaisempaa vaihetta: kasvaimia ei löydetty aikaisemmassa vaiheessa
• Vain haittoja: itsetutkimusryhmässä tehtiin kaksi kertaa niin paljon tarpeettomia koepaloja

Tieteelliset asiantuntijaelimet suosittelevat siksi, ettei rintojen itsetutkimusta aktiivisesti opeteta tai systemaattisesti muistuteta. Jos nainen sattumalta huomaa poikkeavuuden, hänen tulee tietenkin hakeutua lääkäriin. Mutta naisten systemaattinen kehottaminen tutkimaan rintojaan kuukausittain itse näyttää aiheuttavan enemmän haittaa kuin hyötyä.

Miksi lääkärit silti suosittelevat sitä?

Tästä selkeästä tieteellisestä näytöstä huolimatta useimmat lääkärit opettavat edelleen rintojen itsetutkimusta. Miksi? Selitys on karu: ”koska näin on aina tehty.”

Tämä lääketieteellinen jähmeys – kiinni pitäminen käytännöistä, jotka on tieteellisesti kumottu – voi vaarantaa naisten terveyden. Ja näin käy jopa ilman miljardiluokan teollisuutta taustalla. Mammografian kohdalla tähän jähmeyteen liittyy vielä valtavia taloudellisia intressejä.

Mammografian hyödyt ja riskit

Jotta nainen voi tehdä tietoon perustuvan päätöksen, hänelle täytyy kertoa sekä mammografian hyödyistä että riskeistä. Valitettavasti tätä tasapainoista tietoa annetaan liian harvoin.

Mitkä ovat varhaisen toteamisen hyödyt ja haitat?

Tieteellisten tutkimusten perusteella hyöty-riskisuhde voidaan ilmaista numeroin. Tarkastellaan 1 000 naista, jotka osallistuvat mammografiaseulontaan 10 vuoden ajan (ikäryhmä 50–69 vuotta):

Hyödyt:

• 2–6 naista säästyy rintasyöpäkuolemalta

Haitat:

• Noin 200 naista saa väärän positiivisen löydöksen (epäily syövästä, joka osoittautuu aiheettomaksi)
• Nämä 200 naista käyvät läpi tarpeettomia lisätutkimuksia, koepaloja ja psyykkistä kuormitusta
• 9–12 naista ylidiagnosoidaan – heille annetaan syöpädiagnoosi ja heitä hoidetaan (solunsalpaajilla, sädehoidolla, leikkauksella, mahdollisesti mastektomialla), vaikka nämä syöpämuodot eivät ehkä olisi koskaan aiheuttaneet oireita
• Enintään yhdelle naiselle kehittyy rintasyöpä itse mammografioiden säteilyaltistuksen seurauksena

Mitä riskejä mammografiaan liittyy?

Mammografian suurin riski on niin kutsuttu ylidiagnoosi. Siinä löydetään syöpämuotoja, jotka kasvavat niin hitaasti, etteivät ne olisi koskaan aiheuttaneet naiselle oireita hänen elinaikanaan. Ilman seulontaa ne olisivat jääneet huomaamatta, ja nainen olisi kuollut johonkin muuhun tietämättä koskaan kyseisestä syövästä.

Kun syöpä kuitenkin löydetään, sitä yleensä hoidetaan – kaikkine leikkauksen, solunsalpaajahoidon ja sädehoidon sivuvaikutuksineen ja riskeineen. Nämä naiset maksavat korkean hinnan hoidosta, jota he eivät olisi koskaan tarvinneet.

Toinen ongelma ovat väärät positiiviset löydökset. Noin 200 naista tuhannesta saa seulonnan aikana ainakin kerran epäilyttävän löydöksen, joka myöhemmin osoittautuu aiheettomaksi. Syöpäepäilyn aiheuttama psyykkinen kuormitus, odotusaika jatkoselvittelyihin ja tarpeettomat koepalat ovat merkittäviä haittoja.

Puutteellinen tiedottaminen

Tutkimukset osoittavat, ettei 9 naista kymmenestä saa tietoa näistä riskeistä. Sen sijaan seulonta esitetään usein pelkkänä varotoimena ilman haittoja. Tunteisiin vetoavat kampanjat kysyvät: ”Kenet äideistämme, vaimoistamme, tyttäristämme ja sisaristamme olisi soveliasta menettää?” – muotoilu, joka vääristää tieteen täysin.

Todellisuudessa kysymys ei ole ”seulonta vai kuolema”, vaan ”seulonta hyötyineen ja haittoineen vai ei seulontaa hyötyineen ja haittoineen”. Rehellinen esitystapa antaisi naisille mahdollisuuden päättää itse – sen sijaan että heitä ohjattaisiin pelolla.

Mitä rintasyövän ehkäisevän seulonnan menetelmiä on olemassa?

Mammografian lisäksi rintasyövän ehkäisevässä seulonnassa käytetään muitakin tutkimusmenetelmiä.

Mitä tunnustelututkimuksessa tapahtuu?

Kliinisen tunnustelututkimuksen (myös palpaatioksi kutsutun) tekee gynekologi. Lääkäri tunnustelee järjestelmällisesti molemmat rinnat ja kainalot löytääkseen kovettumia, kyhmyjä tai muita poikkeavuuksia. Tutkimus kestää vain muutaman minuutin ja on kivuton.

Etuna on, ettei siitä aiheudu säteilyaltistusta eikä kustannuksia, ja se on nopea tehdä. Haittapuolena pienet kasvaimet voivat jäädä huomaamatta, ja aivan kuten itsetutkimuksessa, myös tässä väärien positiivisten löydösten määrä on suuri.

Miten mammografia tehdään?

Mammografia on rinnan röntgentutkimus. Siinä rinta puristetaan kahden levyn väliin ja kuvataan röntgenillä – kerran ylhäältä alas ja kerran vinosti sivulta. Puristus voi tuntua epämiellyttävältä tai jopa kivuliaalta, mutta se on välttämätöntä, jotta kuvista saadaan riittävän tarkkoja.

Röntgenkuvat tulkitsee radiologiaan erikoistunut lääkäri, joka etsii kuvista epäilyttäviä rakenteita. Poikkeavien löydösten kohdalla tehdään jatkotutkimuksia.

Milloin ultraäänitutkimuksesta on hyötyä rintasyövän seulonnassa?

Ultraäänitutkimus (mammasonografia) tehdään äänen avulla, eikä siitä aiheudu säteilyaltistusta. Se sopii erityisen hyvin tiiviin rintarauhaskudoksen tutkimiseen, sillä mammografia on tällöin vähemmän luotettava.

Ultraäänitutkimus seulontamenetelmänä ei kuulu Kelan korvaamiin tutkimuksiin, vaan se tarjotaan yleensä itse maksettavana lisätutkimuksena, joka maksaa 26–60 euroa. Jos rintasyöpäriski on kohonnut tai kyseessä on poikkeavan löydöksen jatkoselvittely, Kela korvaa kustannukset.

Tutkimustieto ultraääniseulonnan hyödyistä on niukkaa. On epäselvää, vähentävätkö lisäksi tehtävät ultraäänitutkimukset kuolleisuutta – ne kuitenkin lisäävät selvästi väärien positiivisten löydösten ja tarpeettomien koepalojen määrää.

Kenellä on kohonnut riski sairastua rintasyöpään?

Kohonnut rintasyöpäriski on, jos:

• Sinulla on perinnöllinen geenimutaatio (BRCA1, BRCA2 tai muu)
• Suvussasi on useita rintasyöpätapauksia (äiti, sisar, tytär)
• Olet sairastanut rintasyöpää aiemmin
• Sinulle on aiemmin annettu sädehoitoa rintakehän alueelle
• Rintarauhaskudoksesi on tiivistä

Näihin riskitekijöihin ei voi itse vaikuttaa. Tästä riippumatta tutkitaan, kuinka suuri merkitys ruokavaliolla on rintasyövän ehkäisyssä.

Mitä tehostettu varhainen toteaminen tarkoittaa?

Naiset, joilla on todetusti kohonnut rintasyöpäriski (esim. BRCA-mutaatio), saavat erityisen seulontaohjelman. Se alkaa jo 25 vuoden iässä ja sisältää:

• Tunnustelututkimuksen 6 kuukauden välein
• Ultraäänitutkimuksen 6 kuukauden välein
• Vuosittaisen magneettikuvauksen (MRI)
• Mammografian 40 vuoden iästä alkaen (tai aiemmin lääkärin suosituksesta)

Näillä suuren riskin naisilla hyöty-riskisuhde on erilainen kuin keskimääräisen riskin naisilla, minkä vuoksi tehostetut toimenpiteet ovat perusteltuja.

Kustannukset ja korvattavuus

Mitä rintasyövän seulonta maksaa?

Kustannukset vaihtelevat tutkimusmenetelmän mukaan:

• Tunnustelututkimus: noin 20–30 euroa (Kelan korvaama 30 ikävuodesta alkaen)
• Mammografia: noin 80–120 euroa (Kelan korvaama 50–75-vuotiaille, 2 vuoden välein)
• Ultraäänitutkimus: 26–60 euroa (yleensä itse maksettava, lääketieteellisin perustein Kelan korvaama)
• Magneettikuvaus: noin 500–800 euroa (Kelan korvaama suuren riskin tapauksissa)

Kuka maksaa rintasyövän seulonnan?

Kela korvaa seuraavat tutkimukset kokonaan:

• Vuosittaisen tunnustelututkimuksen 30 ikävuodesta alkaen
• Mammografiaseulonnan 2 vuoden välein 50–75-vuotiaille
• Tehostetun seulontaohjelman todetun kohonneen riskin tapauksissa
• Jatkotutkimukset poikkeavien löydösten selvittämiseksi (ultraääni, koepala, magneettikuvaus)

Yleensä ei korvata:

• Mammografiaa seulontaohjelman ulkopuolella ilman lääketieteellistä perustetta
• Ultraäänitutkimusta pelkkänä ennaltaehkäisevänä tutkimuksena keskimääräisen riskin tapauksessa
• Itse toivottuja lisätutkimuksia ilman löydöstä

Usein kysyttyjä kysymyksiä

Tieteelliset lähteet

• Quanstrum KH, Hayward RA. (2010). Lessons from the mammography wars. New England Journal of Medicine, 363(11):1076-9.
• O’donoghue C, Eklund M, Ozanne EM, Esserman LJ. (2014). Aggregate cost of mammography screening in the United States: comparison of current practice and advocated guidelines. Annals of Internal Medicine, 160(3):145.
• Keen JD. (2014). Aggregate cost of mammography screening in the United States. Annals of Internal Medicine, 161(4):304.
• Lantz PM, Evans WD, Mead H, Alvarez C, Stewart L. (2016). Knowledge of and Attitudes Toward Evidence-Based Guidelines for and Against Clinical Preventive Services. The Milbank Quarterly, 94(1):51-76.
• Laine C, Dickersin K, Mulrow C. (2016). Time to Douse the Firestorm Around Breast Cancer Screening. Annals of Internal Medicine, 164(4):303-4.
• Sohn E. (2015). Screening: Don’t look now: Mammogram screenings are an established part of women’s health care. Nature, 527(7578):S118-S119.
• Loh KP, Stefan MS, Friderici J, et al. (2015). Healthcare Professionals’ Perceptions and Knowledge of the USPSTF Guidelines on Breast Self-Examination. Southern Medical Journal, 108(8):459-62.
• Lin KW, Gostin LO. (2016). A Public Health Framework for Screening Mammography: Evidence-Based vs Politically Mandated Care. JAMA, 315(10):977-8.
• Luqmani YA. (2014). Breast screening: an obsessive compulsive disorder. Cancer Causes & Control, 25(10):1423-6.
• Keen JD, Jørgensen KJ. (2015). Four Principles to Consider Before Advising Women on Screening Mammography. Journal of Women’s Health, 24(11):867-74.
• Autier P. (2015). Breast cancer: Doubtful health benefit of screening from 40 years of age. Nature Reviews Clinical Oncology, 12(10):570-2.
• Mundy A. (2010). New Breast Screening Limits Face Reversal. Wall Street Journal.
• Woolf SH. (2010). The 2009 breast cancer screening recommendations of the US Preventive Services Task Force. JAMA, 303(2):162-3.
• Beard C, Beard V. (2016). Re-examining current breast cancer screening: An analysis of the 2009 U.S. Preventive Services Task Force guidelines. Women & Health, 56(3):281-295.