Hammasvälien puhdistus ennen vai jälkeen harjauksen?

Tärkeimmät havainnot

• Optimaalinen järjestys vahvistettu: Vuoden 2018 satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoittaa, että ENSIN hammaslanka ja SITTEN harjaus vähentää plakkia tehokkaammin ja parantaa fluorin pysyvyyttä hammasväleissä.
• Hammaslangan hyödystä on näyttöä, mutta se on heikkoa: Vain 3 tutkimusta 11:sta löysi merkitsevän lisähyödyn pelkän harjauksen rinnalla. Ongelma on tutkimusten heikko laatu, ei tehon puute.
• Kiista hammaslääketieteessä: Kriitikot ovat verranneet hammaslankaa suosittelevia hammaslääkäreitä ”litteän maan puolustajiin” – kiista paljastaa hammaslääketieteellisen tutkimuksen menetelmällisiä ongelmia.
• Hammasvälit ovat kriittisiä: 40 % hampaiden pinnoista sijaitsee vaikeapääsyisissä hammasväleissä, joihin plakki ja bakteerit kertyvät esteettä.
• Kaikki hammaslankatyypit yhtä tehokkaita: Vahattu vs. vahaamaton, kestävä vs. tavallinen – plakin poistossa ei ole merkitsevää eroa.
• Fluori on ratkaisevassa roolissa: Kun hammaslankaa käytetään ensin, hammastahnan fluori pääsee tunkeutumaan tehokkaammin nyt vapautuneisiin hammasväleihin.

Hammaslanka: evidenssin ja kiistan välissä

Mitä hammaslanka todella tekee?

Vuosien ajan pidettiin yleisesti totena, että hammaslanka poistaa jopa 80 % plakista hampaiden väleistä. Tämä luku on peräisin tutkimuksista, joissa osallistujat satunnaistettiin käyttämään hammaslankaa vain toisella puolella hampaistoaan – jolloin oma hampaisto toimi vertailukohtana.

Eräässä tällaisessa tutkimuksessa koehenkilöitä pyydettiin olemaan harjaamatta alahampaitaan kolmen viikon ajan, jotta plakkia pääsi kertymään. Sen jälkeen hammaslankaa käytettiin vain puolessa hampaista. Tulokset kolmen viikon jälkeen:

• Noin 60 %:n plakin väheneminen verrattuna kontrollihampaisiin
• Merkittävä ientulehduksen (gingiviitin) väheneminen
• Vähemmän verenvuotoa mittauksen yhteydessä
• Muiden tulehdusmerkkiaineiden parantuminen

Mutta: Nämä tutkimukset osoittivat vain, että hammaslanka on parempi kuin EI MITÄÄN tekeminen. Ratkaiseva kysymys jäi vastaamatta: Onko hammaslanka + harjaus parempi kuin PELKKÄ harjaus?

Kiista: ”Hammaslankaan uskominen on kuin uskoisi hammaskeijuun”

Tieteellinen keskustelu kärjistyi vuonna 2008 kiistanalaisen artikkelin myötä. Kriitikot esittivät:

”Hammaslankasuositus perustuu pääasiassa terveeseen järkeen, mutta terve järki ei ole tiedettä.”

Kritiikki oli musertavaa: 11 systemaattisesti analysoidusta tutkimuksesta vain 3 löysi merkitsevän lisähyödyn hammaslangasta harjauksen ohella. Hammaslangan vastustajat menivät niin pitkälle, että vertasivat hammaslankaa suosittelevia hammaslääkäreitä ”litteän maan puolustajiin”:

”Hammaslääketiede on ammattikunta, joka kieltäytyy totuudesta. Yli 80 % ihmisistä ei käytä hammaslankaa säännöllisesti – ehkä kansa on oikeassa ja lääkärit väärässä. Hammaslanka ei toimi – hyväksykää se! Ehkä hammaslankaan uskominen on kuin uskoisi hammaskeijuun.”

Miksi näyttö on heikkoa? Tutkimusten laatuongelma

Vuoden 2008 jälkeen on tehty lisää tutkimuksia. Vuoden 2011 Cochrane-katsaus ja uudemmat systemaattiset katsaukset osoittavat: ientulehduksen paranemisesta on ainakin JONKIN VERRAN näyttöä, kun taas näyttö lisäplakin poistosta on edelleen heikkoa.

Ongelma ei kuitenkaan johdu (pelkästään) hammaslangasta itsestään, vaan tutkimusten laadusta:

• Pienet otoskoot: Monessa tutkimuksessa oli alle 30 osallistujaa
• Lyhyet seuranta-ajat: Usein vain 2–4 viikkoa
• Ei standardoitua käyttötapaa: Ei valvottu, MITEN hammaslankaa käytettiin
• Vaihtelevat mittarit: Erilaisia plakki-indeksejä ja mittausmenetelmiä
• Sokkoutuksen puute: Osallistujat tiesivät, käyttivätkö he hammaslankaa vai eivät

Kuten eräässä vuoden 2017 hammaslankaa puolustavassa kannanotossa todettiin: ”Hammaslangan tehoa analysoivien tutkimusten metodologia on heikko – ei hammaslanka itse.”

Miksi hammaslankateollisuus ei rahoita parempia tutkimuksia?

Vastaus on karu: koska kaikki hammaslankatyypit ovat yhtä tehokkaita. Vertailututkimukset vahatun ja vahaamattoman, ohuen ja paksun sekä tavallisen ja ”kestävän” hammaslangan välillä eivät osoita mitään merkitsevää eroa plakin poistossa.

Miksi yritys investoisi miljoonia tutkimukseen, joka osoittaa vain hammaslangan olevan yleisesti hyödyllistä mutta oman tuotteen olevan yhtä hyvä kuin kilpailijoiden? Kaupallisen kannustimen puute selittää tutkimustiedon vähäisyyden.

Hammasvälien puhdistus ennen vai jälkeen harjauksen: tutkimustulokset 2018

Hammaslanka ensin vai harjaus ensin? Kiista

Vaikka hyväksyttäisiin, että hammaslangan käyttö on järkevää, kysymys optimaalisesta järjestyksestä jäi avoimeksi. Kaksi leiriä esitti kumpikin näennäisen loogisia perusteluja:

Leiri 1: ENSIN hammaslanka, SITTEN harjaus

• Hammaslanka irrottaa hiukkasia ja plakkia hammasväleistä
• Hammasharja harjaa nämä irronneet hiukkaset sitten pois
• Hammastahnan fluori pääsee tunkeutumaan paremmin nyt vapautuneisiin hammasväleihin
• Mitään ei jää jäljelle hammasväleihin

Leiri 2: ENSIN harjaus, SITTEN hammaslanka

• Hammasharja poistaa suurimman osan hiukkasista
• Hammaslanka auttaa sitten viemään hammastahnan jäljellä olevan fluorin hammasväleihin
• Hammaslangalla tehty viimeistelypuhdistus on viimeinen suoja

Molemmat perustelut kuulostavat uskottavilta. Kuten tieteessä niin usein: sitä ei tiedä… ennen kuin sen testaa.

Mazharin tutkimus 2018: satunnaistettu, kontrolloitu, yksiselitteinen

Mazhari ym. (2018) toteuttivat ensimmäisen satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, joka tutki nimenomaan tätä kysymystä: ”The effect of toothbrushing and flossing sequence on interdental plaque reduction and fluoride retention.”

Tutkimusasetelma:

• Satunnaistettu jako kahteen ryhmään
• Ryhmä 1: hammaslanka ENSIN, sitten harjaus
• Ryhmä 2: harjaus ENSIN, sitten hammaslanka
• Mittaukset: plakki hammasväleissä, fluoripitoisuus hammasväleissä

Tulos oli yksiselitteinen: hammaslanka ENSIN voitti molemmissa kategorioissa.

Ryhmä, joka käytti ensin hammaslankaa ja harjasi sitten, osoitti:

• Merkitsevästi enemmän plakin vähenemistä hammasväleissä
• Merkitsevästi korkeampia fluoripitoisuuksia hammasväleissä
• Paremman hampaiston kokonaispuhdistuksen

Miksi ”hammaslanka ensin” toimii paremmin?

Selitys löytyy mekaniikasta:

Kun hammaslankaa käytetään harjauksen JÄLKEEN:

1. Harjaus poistaa plakkia hampaiden pinnoilta
2. Hammaslanka irrottaa sen jälkeen lisää hiukkasia hammasväleistä
3. Ongelma: Näillä irronneilla hiukkasilla ei ole minne mennä – ne jäävät jumiin hammasväleihin
4. Hammastahnan fluori on jo osittain huuhtoutunut pois

Kun hammaslankaa käytetään ENSIN:

1. Hammaslanka irrottaa plakkia ja hiukkasia hammasväleistä
2. Sen jälkeen tapahtuva harjaus harjaa nämä irronneet hiukkaset pois – ne huuhtoutuvat vaahdon mukana
3. Tuoreen hammastahnan fluori pääsee nyt esteettä tunkeutumaan puhdistettuihin hammasväleihin
4. Fluori pysyy paremmin juuri siellä, missä sitä eniten tarvitaan

Saksan karieksenehkäisyn tiedotuskeskus vahvistaa tämän järjestyksen ja korostaa: ”Hammasväleistä irronnut lika harjataan pois hammasharjalla eikä se jää hampaisiin. Samalla hammastahnassa oleva fluori pääsee tunkeutumaan paremmin nyt vapautuneisiin hammasväleihin ja vaikuttamaan siellä.”

Optimaalinen suuhygieniarutiini

Tieteellisen näytön perusteella suositellaan seuraavaa järjestystä:

1. Vaihe 1: hammaslanka tai hammasväliharjat – hammasvälien puhdistus (40 % hampaiden pinta-alasta!)
2. Vaihe 2: harjaus fluoripitoisella hammastahnalla – vähintään 2 minuuttia, kaikki hampaiden pinnat
3. Vaihe 3 (valinnainen): fluoripitoinen suuvesi – lisää kosketusaikaa ja fluorin saatavuutta entisestään

Tiheys: harjaa hampaat vähintään kahdesti päivässä (aamuin illoin), puhdista hammasvälit huolellisesti vähintään kerran päivässä (mieluiten illalla).

Hammaslangan oikea käyttö

Miten hammaslankaa käytetään – vaihe vaiheelta

Hammaslangan tehokkuus riippuu suuresti oikeasta tekniikasta. Monissa tutkimuksissa ei valvottu, MITEN osallistujat käyttivät hammaslankaa – mikä selittää osaltaan heikkoa näyttöä.

Oikea tekniikka:

1. Käytä riittävästi hammaslankaa: Katkaise noin 45–50 cm
2. Kierrä: Kierrä lanka molempien käsien keskisormien ympärille ja jätä käsien väliin noin 2–3 cm kireää lankaa
3. Ohjaa: Pidä lankaa kireällä peukalon ja etusormen avulla
4. Vie hampaiden väliin: Liu’uta lankaa varovasti hampaiden väliin – ÄLÄ paina sitä väkisin läpi (vammariski)
5. Muodosta C-kirjain: Aseta lanka hampaan ympärille niin, että se muodostaa C-kirjaimen muodon
6. Liikuta ylös ja alas: Liu’uta lankaa varovasti ienrajan alle (1–2 mm) ja liikuta sitten ylös ja alas
7. Puhdista molemmat puolet: TÄRKEÄÄ – jokaisessa hammasvälissä on KAKSI hampaan pintaa. Muodosta C-kirjain toisen hampaan ympärille ja toista
8. Käytä uutta lankaa jokaiseen väliin: Siirry langan uuteen kohtaan

Yleisiä virheitä:

• Liian vähän hammaslankaa – saman kohdan käyttäminen kaikkiin väleihin
• Pelkkä suora ylös-alas-liike ilman C-muotoa – puhdistaa vain kosketuskohdan, ei hampaan pintoja
• Liian voimakas käyttö – vahingoittaa ikeniä
• Liian pinnallinen käyttö – ei ulotu ienrajan alle
• Hammasvälin toisen puolen unohtaminen – vain 50 % puhdistuksesta

Kuinka syvälle hammaslanka viedään?

Hammaslangan tulisi liukua varovasti 1–2 mm ienrajan alle, ientaskuun (pieneen hampaan ja ikenen väliseen tilaan). Tämä on kriittinen alue, jossa plakkibakteerit kertyvät ja ientulehdus alkaa.

Varoitus: Terveellä ikenellä tämä tasku on vain 1–3 mm syvä. Parodontiitissa taskut voivat olla syvempiä (4–12 mm). Liian voimakas työntäminen voi vahingoittaa ientä ja aiheuttaa ikenen vetäytymistä (ienvetäymän).

Jos hammaslangan käyttö on toistuvasti kivuliasta tai hampaiden lankaus aiheuttaa runsasta verenvuotoa, kannattaa kääntyä hammaslääkärin puoleen – tämä voi viitata ientulehdukseen tai parodontiittiin.

Kuinka usein hammaslankaa käytetään?

American Dental Association (ADA) ja alan asiantuntijajärjestöt suosittelevat: vähintään kerran päivässä, mieluiten illalla ennen nukkumaanmenoa.

Miksi illalla?

• Yön aikana suu tuottaa vähemmän sylkeä (jolla on antibakteerisia ominaisuuksia)
• Bakteereilla on 7–8 tuntia aikaa lisääntyä häiriintymättä
• Koko päivän ruoantähteet ovat kertyneet
• Illalla käytetyn hammastahnan fluori pääsee vaikuttamaan koko yön

Jotkut hammaslääkärit suosittelevat hammaslangan käyttöä jopa kahdesti päivässä – aamuin illoin. Tämä on erityisen suositeltavaa, jos:

• Taustalla on parodontiittia
• Hammasvälit ovat ahtaat ja ruoantähteet jäävät niihin helposti kiinni
• Käytössä on oikomiskoje tai kiinteä hammasproteesi
• Karieksen riski on kohonnut

Mistä iästä lähtien hammaslankaa käytetään?

Heti kun kaksi hammasta on vierekkäin ja koskettaa toisiaan, hammasvälit tulisi puhdistaa. Useimmilla lapsilla tämä tapahtuu noin 2–3 vuoden iässä (kun maitoposkihampaat puhkeavat).

Ikäsuositukset:

• 2–6 vuotta: Vanhemmat huolehtivat hammaslangan käytöstä
• 6–10 vuotta: Vanhempien valvonnassa – lapsi opettelee tekniikkaa
• 10–12 vuodesta lähtien: Itsenäinen käyttö, vanhempien satunnainen tarkistus

Vaihtoehto pienemmille lapsille: hammaslankatikut tai lankapidikkeet (hammaslanka kahvassa) ovat helpompia käyttää ja voivat parantaa käytön säännöllisyyttä.

Hammaslankatyypit: vahattu vai vahaamaton

Mikä hammaslanka on paras?

Rehellinen vastaus: se hammaslanka, jota todella käytät säännöllisesti. Tutkimukset eivät osoita merkittävää eroa plakin poistossa eri hammaslankatyyppien välillä.

Vahattu vai vahaamaton hammaslanka?

Vertaileva tutkimus (Terézhalmy ym., 2008) tarkasteli neljää erilaista hammaslankatyyppiä:

• Vahaamaton vakiohammaslanka
• Vahattu hammaslanka
• Repeämisenkestävä vahattu hammaslanka
• Paisuva hammaslanka (turpoaa syljen kanssa kosketuksissa)

Tulos: KAIKKI neljä tyyppiä olivat yhtä tehokkaita plakin poistossa. Valinnan tulisi siis perustua henkilökohtaisiin mieltymyksiin:

Vahatun hammaslangan edut:

• Liukuu helpommin ahtaisiin hammasväleihin
• Repeää harvemmin (miellyttävämpi tiiviissä kontaktipisteissä)
• Parempi liukuominaisuus, vähemmän vastusta
• Suositellaan aloittelijoille ja ahtaille hammasriveille

Vahaamattoman hammaslangan edut:

• Turpoaa hieman hampaiden välissä, jolloin pintakontakti paranee
• Antaa tuntopalautetta (plakin poiston ”kuulee” narinana)
• Usein ympäristöystävällisempi (ei vahapinnoitetta)
• Suositellaan normaaleihin tai väljiin hammasväleihin

Hammaslanka ja PFAS-yhdisteet – ongelma?

Vuoden 2019 tutkimus havaitsi kohonneita PFAS-pitoisuuksia (per- ja polyfluoratut alkyyliyhdisteet, ”ikuisuuskemikaalit”) ihmisillä, jotka käyttivät tiettyjä teflonpinnoitteisia hammaslankamerkkejä. PFAS-yhdisteet on yhdistetty terveysriskeihin, kuten hormonitoiminnan häiriöihin ja syöpäriskiin.

Mitä tehdä?

• Käytä vahaamatonta hammaslankaa tai luonnonvahalla (mehiläisvaha, candelillavaha) pinnoitettua lankaa
• Vältä merkkejä, jotka mainostavat ”Glide”- tai ”Easy Slide” -ominaisuutta PTFE:llä (polytetrafluorieteeni)
• Kiinnitä huomiota PFAS-vapaisiin sertifiointeihin
• Valitse silkistä tai bambusta valmistettu hammaslanka, jossa on luonnollinen pinnoite

Riski kannattaa suhteuttaa: hammaslangan hyödyt suunterveydelle todennäköisesti ylittävät mahdollisen PFAS-riskin. Silti PFAS-vapaiden vaihtoehtojen valitseminen on järkevää, jos niitä on saatavilla.

Yleisiä ongelmia ja ratkaisuja

Fluori ja karieksen ehkäisy

Miksi fluori on niin tärkeää

Mazharin vuoden 2018 tutkimus osoitti, että hammasvälien puhdistus ennen harjausta ei ainoastaan vähentänyt plakkia enemmän, vaan lisäsi myös merkittävästi fluorin pysyvyyttä hammasväleissä. Miksi tämä on ratkaisevaa?

Fluori suojaa hampaita kolmella tavalla:

1. Remineralisaatio: korjaa karieksen varhaisvaiheen vaurioita sitomalla kalsiumia ja fosfaattia hammaskiilteeseen
2. Kiilteen kovettuminen: muodostaa fluoriapatiittia, joka kestää happoja paremmin kuin hydroksiapatiitti
3. Antibakteerinen vaikutus: estää bakteerientsyymejä ja plakin muodostumista

Hammasvälit altistuvat kariekselle erityisen herkästi, koska:

• Ne ovat vaikeasti hammasharjalla tavoitettavissa
• Ruoantähteet jäävät niihin helposti kiinni
• Bakteereille syntyy ihanteelliset hapettomat olosuhteet
• Fluorialtistus jää usein muita hammaspintoja vähäisemmäksi

Hammasvälien puhdistus ennen harjausta maksimoi fluorin saatavuuden juuri siellä, missä sitä eniten tarvitaan.

Fluorin optimaalinen pitoisuus

THL (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) suosittelee aikuisille:

• Hammastahna: 1 450 ppm fluoria (aikuisten vakiotaso)
• Harjaa vähintään 2 kertaa päivässä: aamuin illoin
• Älä huuhtele heti: sylje harjauksen jälkeen, mutta älä huuhtele suuta vedellä (näin fluori vaikuttaa pidempään)
• Valinnainen: fluoripitoinen suuvesi: kolmantena vaiheena hammaslangan käytön ja harjauksen jälkeen
• Fluoridoitu ruokasuola: vaikuttaa vielä noin 30 minuuttia aterian jälkeen

Lapsille pätevät ikäsidonnaiset suositukset (pienemmille lapsille alhaisemmat ppm-arvot nielemisriskin vuoksi).

Karieksen ehkäisyn kolme vaihetta

Yhteenvetona näyttöön perustuva suuhygieniarutiini:

Vaihe 1: hammasvälien puhdistus

• Hammaslanka tai hammasväliharjat (väljempiin hammasväleihin sopivat paremmin hammasväliharjat)
• Kaikki hammasvälit, kummaltakin puolelta jokaista väliä
• C-kirjaimen muoto jokaisen hampaan ympärille, varovasti ikenen reunan alle
• Vähintään kerran päivässä (iltaisin), mieluiten kaksi kertaa päivässä

Vaihe 2: hampaiden harjaus fluorihammastahnalla

• 1 450 ppm fluoria aikuisille
• Vähintään 2 minuuttia
• Kaikki hammaspinnat (ulko-, sisä- ja purupinnat)
• Sylje harjauksen jälkeen, älä huuhtele

Vaihe 3 (valinnainen): fluoripitoinen suuvesi

• Pidentää kosketusaikaa ja parantaa fluorin saatavuutta
• Erityisen hyödyllinen, jos reikiintymisriski on kohonnut
• Ei heti harjauksen jälkeen – odota 30 minuuttia tai käytä eri ajankohtana

Tämä järjestys johtaa haitallisten bakteerien perusteellisempaan poistoon ja korkeampiin fluoripitoisuuksiin hampaiden pinnalla – erityisesti kriittisissä hammasväleissä, joissa sijaitsee 40 % kaikista hammaspinnoista.

Tieteelliset lähteet

• Mazhari F, Boskabady M, Moeintaghavi A, Habibi A. The effect of toothbrushing and flossing sequence on interdental plaque reduction and fluoride retention: A randomized controlled clinical trial. J Periodontol. 2018;89(7):824-832.
• Berchier CE, Slot DE, Haps S, Van der weijden GA. The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. Int J Dent Hyg. 2008;6(4):265-79.
• Sambunjak D, Nickerson JW, Poklepovic T, et al. Flossing for the management of periodontal diseases and dental caries in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD008829.
• Bain C. Flossing, remoaning and remania – dentistry in denial. Dental Update. 2017;43(8).
• Vernon LT, Da silva APB, Seacat JD. In Defense of Flossing: Part II-Can We Agree It’s Premature to Claim Flossing Is Ineffective to Help Prevent Periodontal Diseases?. J Evid Based Dent Pract. 2017;17(3):149-158.
• Vernon LT, Seacat JD. In Defense of Flossing: Can We Agree It’s Premature to Claim Flossing is Ineffective to Prevent Dental Caries?. J Evid Based Dent Pract. 2017;17(2):71-75.
• Terézhalmy GT, Bartizek RD, Biesbrock AR. Plaque-removal efficacy of four types of dental floss. J Periodontol. 2008;79(2):245-51.
• Barendregt DS, Timmerman MF, Van der velden U, Van der weijden GA. Comparison of the bleeding on marginal probing index and the Eastman interdental bleeding index as indicators of gingivitis. J Clin Periodontol. 2002;29(3):195-200.
• Henry A, Biddlestone J, Mccaul J. ’Nasal flossing’: A case report of nasopharyngeal stenosis due to severe erosive lichen planus and a novel therapeutic intervention. Int J Surg Case Rep. 2019;54:99-102.